嘉南药理科技大学检测申请表-药理学院生物科技系-嘉南药理大学.DOCVIP

嘉南藥理大學環境用藥藥效檢測申請表收件日期： 年 月 日 編號：執行單位填寫執行單位生物科技系研發處填寫服務費用元收款收據號單主 持 人羅怡珮教授進帳單號委託單位公司名稱：聯絡人： 地址： 電話： 傳真：E-mail：委託試驗品名名稱/代號：數量： 樣品防治對象：□蒼蠅、□蚊子、□蟑螂、□其他 樣品主要成份：請檢附檢測環境衛生用藥樣品之藥劑成分資料及推薦使用方法測定項目：□蚊香、電蚊香藥效檢測－玻璃筒法 □其他 □噴霧劑藥效檢測－玻璃筒法 □環衛用藥藥效檢測－玻璃筒法 □天然物忌避效果檢測希望完成時間： 年 月 日測定報告傳送方式： □ 自取 □ 郵寄（郵資自付）檢測剩餘樣品是否送回：□ 否 □ 是 （郵資自付） 其它事項：付費方式□ 支票 □ 匯票 □電匯※抬頭請書「嘉南藥理科技大學」□預開收據會辦簽章主持人研發處經辦人系所/中心單位主管經辦主管註：申請流程執行單位接案議價→委託單位填報申請表→檢測分析→主持人收費→主持人將費用連同此表送研發處進帳→研發處開立收據→收據送回主持人寄送委託單位預開收據者：請先填妥申請表送交研發處預開收據，待主持人收到費用後，再將費用繳交研發處進帳。研發長會辦出納組會計室