房颤跟抗凝.pptVIP

* 特别是对卒中低危的患者，CHA2DS2VASC积分优于CHADS2积分。 一位30岁的女性孤立性房颤患者，CHA2DS2VASC积分为1分，华法林属推荐应用。由于这部分患者的年卒中风险实际上并不高， * 他山之石 巨人之肩 --结合国际指南看房颤抗凝 北京海淀医院心内科 周淋 严酷的现状 房颤发病率持续增长:目前房颤发生率为1%-2%，今后50年中将增加1倍 房颤显著增加卒中发生和复发风险:房颤患者发生卒中的危险性是正常人的5倍，1/5的卒中由房颤引起 房颤合并卒中的患者预后更差:房颤相关的缺血性脑卒中通常是致命的，与其他原因造成的脑卒中相比，房颤者的致残率和复发率均较高，死亡风险加倍，医疗费用增加1.5倍 不抗凝/1年卒中率 CHADS2 计分的两面性 抗凝/1年大出血率 CHADS2 计分 Gage. JAMA 2001: 2864 Hylek. Circulation 2007:2689 临床情况复杂多变 阵发性房颤患者 近期消化道出血、肝肾功能不全 冠心病如急性冠脉综合症、PCI术后等 稳定的血管疾病 急性脑卒中 术前抗凝治疗 《2010年ESC房颤治疗指南》与 《2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南更新》 Adapted from Fuster V. et al. Eur Heart J 2006;27:1979-2030 房颤治疗目标及策略的转变 律率控制 抗心律失常药物 消融 ACEI/ARB 他汀类 其他 房 颤 抗凝治疗 律率控制 上游治疗 12导联心电图 栓塞危险评估 房颤类型症状 可以选择 EHRA评分 伴发疾病初步评估 口服抗凝剂 阿司匹林 2010年ESC房颤指南更新抗凝治疗新推荐 在卒中和血栓拴塞的危险分层方面，指南提出了新的评分系统——CHA2DS2VASC评分系统 指南建议首次推出了HAS-BLED出血评分系统 调整了急性的抗凝策略 推荐了新型口服抗凝药物——达吡加群酯的应用 阵发性房颤 稳定的血管疾病 发生卒中和血栓栓塞的风险尚不明确； 与持续性房颤或永久性房颤患者卒中的风险无显著差别； 卒中风险主要取决于卒中危险因素。 ——不同类型房颤抗凝策略相同 IIA（证据水平A） 稳定的血管病患者（如超过1年无急性发作），建议单独应用VKA抗凝，若无心血管事件发作，不建议联合应用抗血小板药物 IIb（证据水平C） 临床合并的特殊情况处理 临床合并的特殊情况处理 接受抗凝治疗的血栓栓塞高危患者，即使抗凝达标也不宜中断VKA抗凝，首选桡动脉途径行冠脉介入治疗。 IIa （证据水平C） 介入路径选择 接受或未接受PCI的ACS患者，建议短期（3-6个月）应用三联抗凝，出血风险较低的患者，长期应用VKA和氯吡咯雷75mg/d（或阿司匹林75-100mg/d，并联合胃黏膜保护剂）。 IIa （证据水平C） 急性冠脉综合症 临床合并的特殊情况处理 合并房颤的稳定性心绞痛患者择期行PCI，建议应用裸金属支架，避免应用药物洗脱支架，或仅限于应用药物洗脱支架的预期收益优于裸支架时。 IIa （证据水平C） 稳定性心绞痛 择期PCI植入裸支架后，应联合应用氯吡咯雷、VKA和阿司匹林至少1个月；如植入药物洗脱支架，需延长抗凝时间（莫司类至少3个月，紫杉醇类至少6个月），此后必要时联合应用VKA和氯吡咯雷75mg/d（或阿司匹林75-100mg/d，并联合胃黏膜保护剂）。 IIa （证据水平C） 择期PCI 临床合并的特殊情况处理 脑血管疾病 急性卒中或短暂性脑缺血发作患者，建议抗栓治疗开始前控制血压，进行头颅影像学检查（CT或磁共振）除外出血； IIa （证据水平C） 无出血情况下，脑卒中2周后应OAC，但若合并出血，则不能抗凝； IIa （证据水平C） 大面积脑梗塞者，