【持续性肾脏替代治疗CRRT英文ppt课件】透析液的選擇與抗凝劑在各種透析之應用(63p).pptVIP

Activated Clotting Time (ACT）活化凝血時間 參考值是 60-140 秒 70-180 秒 in MGH 150-180 秒 in CGMH 血液透析時理想的 ACT為 200-240秒 Or 1.5 X to 2.0X Or 80%↑ Activated Clotting Time (ACT）活化凝血時間 非標準化(celite-based or kaolin-based) 比PTT較不精準 缺乏與PTT 或heparin anti-factor Xa levels相關性 受下列因素影響 血小板功能與數目 Lupus anticoagulant 凝血因子缺乏 週遭溫度 低血溫 血液稀釋 活化血凝時間（Activated Clotting Time） 使用不同廠牌的自動系統測定ACT，如HemoTec，TriMed，和Hemochron系統其時效性和靈敏度不同 對新開始作血液透析治療的病入，要測試一下此病人對肝素的敏感度及反應度 方法是先測定此病人的基礎血凝時間（未注肝素前），然後靜脈注入1500至2000單位的肝素，5分鐘後，每隔一小時，再抽血測定病人的血凝時間 注射肝素後與基礎血凝時間之差便是病人的反應度(R)，此反應度除以肝素劑量便為敏感度(S) Activated Clotting Time (ACT) 測定 HEMOCHRON 法 1 2 3 活化血凝時間（Activated Clotting Time） 公式 Rt = R0e-Kt + (IRS/K)(1-e-Kt) 其中IR是肝素注入速率(IU/hr)，配合依照每個小時注入肝素後求得的衰減係數之平均值 K’ = IRS(1-e-Kt) /(Rt-R0e-Kt)，便可以求得初始劑量和每小時之注射量。 初始劑量 = 預期增加的凝血時間 / S 每小時之注射量 =預期增加的凝血時間 X K / S 經驗法則 以初始劑量25-30 IU/K投予後，再調整 活化血凝時間 (ACT)一般基礎值為60-140秒(註)，例行的透析希望透析中的ACT為200-250秒(+80%)，結束時為170-190秒(+40%) 但是由於前述ACT有不同測定方法，有些測定基礎值如Hemochron 400 系統則為90-120 秒 防範凝固或出血失敗之原因 肝素投予量不正確 肝素抽取量錯誤 時間不足讓初始肝素劑量充分分布 無法提供適當的維持劑量 血管通路之問題 未適當填充透析器 動脈滴注腔有過多亂流 過多的再循環 低量肝素化法(Low dose heparinization) 適用有出血傾向或是近期開刀，胃腸道出血，中樞神經系統出血以及心包膜炎等病患 肝素的初載荷劑量是10-25 IU/Kg，約為750-1,000 units,並在載荷劑量前以及載荷劑量後半小時測試一次血凝時間 理想血凝時間約為病人的原來血凝時間的1.5倍。 可用持續或間歇注入法，每小時約需往肝素11-22 IU/kg 或600-1,000 units以維持一定的血凝時間。 局部肝素化法(Regional heparinization) 適用於出血傾向或是有出血癥候的病人 肝素持續地注入動脈向路管內，而在血液流回病人體內之前，從靜脈向路管注入魚精蛋白（Protamine），以中和肝素 局部肝素化法比起低量肝素化法並無較多優點，故目前幾乎已經不被使用。 不須抗凝劑的血液透析（Heparin-free hemodialysis） 適用高出血傾向的病人 將透析器及向路管先用肝素生理食鹽水（肝素3000單位每公升生理食鹽水)沖洗 透析時血流速最好每分鐘250-300 ml 透析期間每半小時注入生理食鹽水100-250 ml。 調整透析膜壓以適當地脫出過多的水份 方便而且安全 肝素的併發症 偶有皮膚癢及發熱。 用量太多，會導致胃腸出血、眼底出血、臚內或硬腦膜下(subdural)出血 長時間的高劑量可能會引起骨質疏鬆症(osteoporosis)及高血脂症 如果因肝素過量而導致出血時，應立即停止肝素的給予，如嚴重時，可注射魚精蛋白以中和肝素的作用。 肝素 - 血小板過低 第一型 1至4天 非免疫反應 血小板過低 第二型 5至10天 免疫反應-抗體 Heparin + Platelet Factor 4 complex 血小板過低 + 動脈栓塞 HIT antibodies directed against: 1. Epitopes within PF4 exposed when heparin-PF4 complexes have formed2. Epitopes consisting partly of PF4 and heparin a