急性左心衰抢救全记录.docxVIP

「强心、利尿、扩血管，镇静、吸氧、脚下垂」，实习医师都可以把急性左心衰的抢救口诀倒背如流。当值班遇见一例急性左心衰的患者，你是否真能快速准确地做出诊断？当患者的血氧饱和度已经低至 35%，如何着手抢救？病例介绍患者女，76 岁，入院诊断「ANCA 相关性小血管炎、慢性肾脏病 5 期」。患者入院时双下肢水肿，尿量 400-500 ml/d，Scr 400-500umol/L，BNP 1063pg/ml（参考值100pg/ml）。利尿效果欠佳，入院后予血液透析治疗。入院第 5 天的晨起 7 点，患者突发憋气，伴咳嗽、咳痰，痰中带血。查体：BP 202/115 mmHg，HR 123bpm，SpO2 78%，RR 30bpm。神志清楚；双肺可闻及明显的吸气相湿啰音和呼气相哮鸣音；心律齐，未闻及明显杂音；腹软；双下肢水肿。心电图示「窦性心动过速伴频发室上性早搏，未见 ST-T 段改变」。查体过程中，患者开始躁动不安，大汗，SpO2 波动在 70%-80%，HR 波动在 120-140bpm。病情紧急，诊断是什么？老年透析患者，突发憋气、咳嗽、咳粉红色泡沫痰（但此患者并不典型），伴血氧饱和度下降、心率增快、血压升高，查体可闻及明显湿罗音和哮鸣音。相信很多同道能够快速和准确地做出「急性左心衰」的诊断。患者血氧饱和度下降至 70%-80%，已经面临生命危险，如何争分夺秒地进行抢救？抢救经过立即抬高床头，将患者由平卧位调整为坐位；储氧面罩吸氧，同时联系设备科借无创呼吸机。立即予患者静推呋塞米 40 mg，皮下注射吗啡 3 mg，泵点异舒吉注射液（硝酸异山梨酯注射液）。患者血压很高，每 1-2 min 根据血压及时调整异舒吉微量泵剂量。心电监护，联系床旁胸片，急查血常规、生化+心肌酶+BNP、凝血全项、血气分析。在抢救过程中，患者氧合不能维持，吸氧 10L/min（储氧面罩）的情况下，血氧饱和度降至 35%，同时出现意识一过性丧失。立即予简易呼吸装置（507 气囊）辅助通气，联系麻醉科同事紧急气管插管。经过 507 呼吸装置辅助通气，患者血氧饱和度上升至 80%%，同时意识恢复。麻醉科同事也及时赶来，气管插管还是不插管？由于患者血氧饱和度已经上升，无创呼吸机也及时到位，暂时未行气管插管。予患者无创呼吸机辅助通气：S/T 模式，IPAP 18 cmH20，EPAP 10 cmH20，f 12bpm。异舒吉已加量至 16 ml/h = 16 mg/h，但血压仍 170-190/100-110 mmHg，予联合泵点硝普钠注射液，硝普钠逐渐加量至 6 ml/h = 60ug/min。无创呼吸机辅助通气后，患者仍有明显哮鸣音，考虑存在气道痉挛，予静点氨茶碱 0.125 g 缓解气道痉挛。经历了近 1 个小时的抢救：吸氧，体位，呋塞米利尿，吗啡镇静和扩张血管，硝酸异山梨酯扩张静脉，硝普钠扩张动、静脉，无创呼吸机提供呼气末正压支持（EPAP/PEEP），氨茶碱缓解气道痉挛。患者憋气减轻，不再躁动。心电监护：BP 140-150/80-100 mmHg，HR 90-110bpm，SpO2 88%-94%，RR 20-25bpm。后续诊治床旁胸片：肺部感染合并心功能不全。检验：BNP 3610ng/ml↑，Scr 432 mmol/L↑，K 4.07 mmol/L， cTnI 0.079 ug/L（0-0.03）↑，CRP 22.40 mg/L↑，Hb 88 g/L↓，D-dimer2.61 mg/L↑。考虑心衰的诱因为：肺部感染、容量负荷。经充分的抗感染治疗以及 CRRT 超滤脱水，患者目前生命体征平稳，已经脱离无创呼吸机辅助通气。抢救心得对于急性心力衰竭患者， ESC 心衰指南和中国心衰指南均推荐根据患者的临床表现，即有无「淤血」（湿 vs 干）、有无「外周低灌注」（冷 vs 暖）进行分型。「湿干冷暖」临床分型简洁，与血流动力学想对应，便于快速应用。ESC 指南提到，95% 的急性心衰患者均存在不同程度的淤血表现。因此临床上最常见的急性心力衰竭类型多为「湿而暖」或者「湿而冷」。同时，急性左心衰患者常表现为收缩压正常（90-140 mmHg）和收缩压升高（140 mmHg），只有少数（约 5%）表现为收缩压降低（90 mmHg）。低血压性急性心力衰竭与预后不良相关，特别是同时存在低灌注。相较于「湿而冷」，我们在临床上更多遇见的是「湿而暖」急性心力衰竭；但是「湿而冷」心力衰竭预后更差。治疗策略流程图见表 1 。表 1 不同临床分型的急性心衰患者治疗策略流程图（2017 中国指南）该患者大汗、湿啰音、水肿，有「淤血」，为「湿」；血压升高，无「外周低灌注」，为「暖」。「湿而暖」，因此主要的治疗策略为呼吸支持、利尿剂、血管扩张剂。抢救策略基本与指南一致。笔者在值大内