云南城镇职工基本医疗保险-临沧.DOCVIP

PAGE 7 -附件1临沧市社会医疗保险新增协议管理医疗机构签约申请书申请单位 申请时间 临沧市定点医药机构协议管理工作领导小组　制填 写 说 明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医院等级”一栏由等级医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险定点服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请签约为定点医疗机构的意向。五、最后一栏由属地定点医药机构协议管理工作领导小组负责填写。六、医疗机构向属地定点医药机构协议管理工作领导小组办公室提交本申请书时，要附以下材料：1.《医疗机构执业许可证》和《营业执照》的正本复印件及副本原件;2.开展诊疗、检（化）验项目的医疗仪器设备清单（含型号及数量）及“大型设备配置许可证”复印件；“大型医用设备上岗合格证”原件及复印件；3.卫生行政部门对医疗机构的等级评定证明;4.医疗机构的法定代表人、负责人及股东名单；5.营业用房的产权或使用权证明材料；6.营业用房的“房屋（产）平面示意图”复印件；7.注册在本医疗机构的卫生技术人员名单（含卫生技术人员的职称、执业证件的原件及复印件）；8.提交申请时间前三个月的职工工资花名册；9.提交申请时间前三个月社会保险缴费单原件及其复