外科病人液体治疗张丰深20150801ppt课件.ppt

外科病人液体治疗 The fluid therapy for surgical patients ;液体治疗：“古老而年轻”的话题;醋酸林格液优于乳酸林格液? (N Engl J Med, 2012, 367(2) ) 1998年Cochrane创伤协作组：输注白蛋白可增加危重病人的病死率。虽被后来的SAFE试验(the Saline versus Albumin Fluid Evaluation) 等推翻，但临床上对白蛋白在液体治疗中的作用仍存在困惑。 大量试验曾一度证明羟乙基淀粉(HES)优于白蛋白。但近年来，80余篇有关HES研究造假被发现又彻底推翻了刚刚建立的对羟乙基淀粉的信心 (Curr Opin Crit Care, 2014, 20(4)) 。 美军在近代战争救治严重创伤时提出损伤控制性复苏概念，证实温暖全血的复苏效果明显优于浓缩RBC。成分输血与全血输注之争？ ……;尽管近年来出现了SAFE、VISEP、6S、CHEST、FEAST等高质量RCT，但这些代表性研究得出了不同甚或矛盾的观点、至今无法统一，争论仍将继续！;液体治疗的主要原理及临床意义;ICF: 55%~75%;人体含水总量(TBW, Total body water);第1间隙=细胞内液(ICF)=55%TBW or 30%-40%BW 第2间隙=细胞外液(ECF)=45%TBW or 20%BW 组织间液(ISF)=15% of body weight 血管内液 or 血浆(PV)=5% of body weight 第3间隙，第3间隙效应，功能性细胞外液？ ;Example: men with 70kg;Blood Volume=血浆+血细胞;Fluid compartments;;;Composition of Fluid Compartments ;Composition of Body Fluids:;治疗液体隔室分布的情况;Message for Today;Blood Loss;毛细血管渗漏综合征(CLS)导致的低血容量休克—如in脓毒症、SAP;Response of CVP/PAOP to increase in intravascular volume;Stroke volume response to an increased intravascular volume (Frank-Starling curve);;;经典Starling 原理与体液交换;经典Starling方程;经典Starling原理近年被质疑;新修Starling 原理 内皮表面被层 (ESL)与微血管屏障;新修Starling方程;新修Starling原理在液体治疗中的意义;ESL结构和功能的完整性是各系统器官微血管通透性的决定因素。 图A：健康完整的ESL。 图B：脓毒症等→ESL受损变薄变稀→微血管通透性增加→CLS→组织间隙水肿。;二、晶/胶体液的血管内容量效应(volume effect);晶胶容量效应比较(按经典Starling模型预测);三、白蛋白在液体治疗中的地位;四、液体超负荷的危害;体液平衡调节机制;静脉输液的用途;Reasons for fluid therapy;治疗液体类别???特性;Crystalloids;Crystalloids in traumaAdvantages:;Crystalloids contin…Disadvantages:;Crystalloid solutions0.9%NaCl ;CrystalloidsLactated Ringer’s;醋酸平衡盐液;;高渗盐溶液;Hypertonic saline;;Crystalloids5%葡萄糖液;;Colloids;Colloids contin…;;人血白蛋白(Albumins);Albumins contin…;明胶(Gelatins);右旋糖酐(Dextran);羟乙基淀粉(HES, hydroxyethyl starch);常见产品： 706代血浆（200/0.9），贺斯(6% or 10%HES、 200/0.5)，万汶(6%HES、130/0.4)。现以贺斯和万汶常用。 主要用于扩充围手术期和创伤病人的有效血容量，应根据失血量、失血速度、血流动力学状态及血液稀释度来决定输注HES的剂量和速度。贺斯成人用量不应＞30mL/kg/d、万汶成人用量可达50mL/kg/d。万汶是目前唯一可用于儿童的人工胶体液。 脓毒症和有肾损害风险的病人不推荐使用HES。;;;围手术期补液质和量的估算;围手术期液体治疗的主要目的;体液状态的术前评估;体位性低血压(Orthostatic Hy