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脊柱结核概论 福建省骨科专业委员会委员 龙岩市中西医结合骨科分会会长 龙岩市第二医院骨科主任 严照明主任医师、教授 病灶形成和发展情况 骨关节结核是一种继发病，95%继发于肺结核，少数继发于消化道结核、胸膜结核或淋巴结结核。可以发生在原发灶活动期，也可以在原发灶静止多年后发病。其中脊柱结核的发病率最高，年龄以10岁以下最多，其次11—30岁，30岁以上明显减少；发病部位依次为腰椎、胸椎、胸腰段、颈椎及骶椎；90%脊椎结核病灶只有一处，10%两处或两处以上，每处病灶之间有健康的椎骨或椎间盘隔开因而称这类病灶为跳跃性病变，但3处以上很少。 椎体结核约占99%脊柱其余部位结核仅1%。椎体多发一椎体解剖因素有关：1.椎体的负重大容易劳损2.椎体以松质骨为主3.椎体上很少有肌肉附着4.椎体滋养动脉多为终末动脉。单纯椎弓结核极少见原因：1.椎弓不是主要负重部分2.松质骨比例少3.周围有丰富肌肉围绕4.椎弓小动脉吻合支丰富侧支循环好。 椎体按始发部位分中心型及边缘型。中心性多见于儿童，病灶起于椎体松质骨中心常有死骨及空洞形成，由于椎体小病变进展快很容易侵犯整个椎体和椎间盘。成人椎体大病变进展慢；中心型常局限于椎体中心侵犯椎间盘较迟，若无椎间盘变窄则需与椎体肿瘤鉴别。 边缘型起于椎体上下缘的左右侧和前后方，椎体后缘病变容易造成脊髓或神经根受压、上下缘骨质破坏易侵犯椎间盘坏死椎间盘受压可突入椎管、病变向上下直接蔓延可侵犯相邻椎体、向后可侵犯椎弓根与肋骨头。病椎受压可发生病理性压缩性骨折，前缘压缩得多呈楔形，骨髓片或死骨可被挤压到椎管内压迫脊髓或神经根。 脓肿的形成和发展 椎体病灶产生的脓液先汇集在椎体前方、后或两侧的骨膜下形成局限性椎旁脓肿，继续增加则病椎及邻近椎体骨膜被掀起形成广泛性椎旁脓肿；突破骨膜沿筋膜间隙向远方流注形成流注性脓肿量可达1000ml以上。 如：咽后壁脓肿、食道后脓肿、锁骨上窝脓肿；张力性脓肿、背部脓肿、腰大肌脓肿腰三角脓肿、髂窝脓肿、大腿外侧脓肿骶前脓肿。巨大脓肿致压迫症状；向外溃破成窦道，向体内器官穿破成内漏；由于骨膜广泛剥离椎体血运严重受损抗感染及修复力降低甚至椎体大块坏死。 脊柱畸形的形成和发展 最常见畸形是后凸俗称驼背，侧凸较少且多不严重。后凸原因：1.椎体严重破坏相邻椎体塌陷并压缩在一起2.受累椎间隙变窄或消失3.椎体的第二骨化中心被破坏纵向生长受挫4.后凸使躯干重心前移对相邻椎体前缘压力增大前缘生长减慢致楔形变而后凸进一步增加。严重者脊柱呈锐角屈曲影响心肺功能，有些病变愈合后椎管前方椎体后方形成一内在的骨嵴使脊髓受压、磨损、变性造成难以恢复的截瘫。 截瘫的发生和发展 脊柱结核是造成瘫痪的常见原因，约10%发生率。依次为胸椎、颈椎及腰椎。第一腰椎以下结核不合并截瘫但可出现刮约肌功能障碍或神经根症状。产生瘫痪原因：1.结核物质直接压迫脊髓2.增生的纤维组织压迫脊髓3.骨嵴压迫脊髓4.脊髓结核5.脊髓血管栓塞。 临床表现 1、起病慢病程长，由数月到数年甚至十余年。早期可无明显全身症状仅局部轻微症状或无自觉症状；有部分患者有结核中毒症状。小儿有夜啼、不爱活动等。 2、疼痛与压痛，多为轻微的钝痛常局限于背部，休息则轻劳累则重，夜间多能很好睡眠；病变压迫神经根或病理性骨折则疼痛剧烈并沿神经根放射但休息及抗结核药物治疗能减轻。病椎棘突压痛及叩击痛。 3、姿势异常如头前倾、颈短缩、斜颈、头转动受限、手托下颌，手扶腰部缓慢步行、拾物试验阳性。 4、脊柱畸形。 5、活动受限。 6、冷脓肿形成。 7、瘫痪，程度不一。 X线表现 一般需摄正侧位片，必要时断层摄片主要表现： 1、生理弧度改变； 2、椎提形状改变甚至空洞、死骨形成； 3、椎间隙变窄或消失（椎体结合的X线特征之一），但成人椎体中心型也可长期保持椎间隙正常； 4、冷脓肿阴影存在； 5、椎弓结核时椎弓影模糊或消失。 CT及MRI可精确显示结核性脓液、肉芽、死骨及干酪坏死组织影。截瘫病人宜作MRI以了解脊髓受压或变性情况。 诊断与鉴别诊断 根据病史、症状、体征和X线表现一般能得出正确诊断。确诊还需靠细菌学检查和病理检查。早期诊断困难者需密切观察定期检查才能作出诊断。 鉴别诊断： 1、化脓性脊椎炎：起病急骤全身中毒症状明显，患部剧痛；白细胞与中性粒细胞计数明显增高，早期血培养多有细菌生长。一般起病半月后X线才有椎体破坏、旁阴影增宽，1-2月才有椎体明显破坏骨密度增高、椎间隙变窄，骨质破坏同时骨质增生和硬化更为突出。 2、脊柱肿瘤：多单一椎体，症状进行性加剧，驼背不明显，X线溶骨性破坏和均匀压缩，常侵犯一侧或双侧椎弓，椎间隙正常需注意与中心型椎体结核区别。 3、强直性脊柱炎：常累及长段脊椎、骶髂关节或髋关节，疼痛范围广，脊柱和髋关节僵硬。症状多由骶髂关节