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心 脏 外 科 学 2 一. 心脏外科的发展 特点：形成较晚，但发展迅速。 国际：20世纪30年代起步，50年代后迅猛发展。 我国：20世纪40年代尚处于萌芽状态，目前已接近世界先进水平，某些技术居于世界领先。 目前我国开展体外循环下心内直视手术的医院有470家以上，2008年心脏手术量超过13万例。 尚只满足了1%-2%的需要。 3 动脉导管结扎 二尖瓣闭式扩张 肺窄直视成形 房间隔缺损修补 室间隔缺损修补 二尖瓣置换 冠状动脉旁路移植 心脏移植 1938 Gross 1925 Souttar 1952 Swan 1953 John Gibbon 1955 Lillehei 1961 Albert Star 1966 Kolessov 1967 Barnard 1944 吴英恺 1954 兰锡纯 1957 梁其琛 1958 石美鑫 1958 苏鸿熙 1965 蔡用之 1974 郭加强 1978 张世泽 4 二. 心脏外科的范畴 先天性心脏病： 常见先天性心脏病：房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、动脉导管未闭（PDA）、肺动脉狭窄（ PS）等； 复杂先天性心脏病：法洛氏四联症（TOF）、 主动脉窦瘤破裂、Ebstein畸形、右室双出口（DORV）、大动脉转位（TGA）等； 5 获得性心脏病： 心脏瓣膜病：风湿性、感染性 、退行性； 冠状动脉粥样硬化性心脏病； 心包疾病： 缩窄性心包炎、结核性心包炎、化脓性心包炎、心包囊肿等； 大血管疾病： 胸主动脉瘤、主动脉夹层、多发性大动脉炎等； 6 心脏肿瘤： 最常见：粘液瘤 少见：心脏恶性肿瘤； 心律失常： 心房纤颤、预激综合症 心脏外伤 终末期心脏病： 心脏移植、心肺联合移植。 7 三. 心脏手术的基础措施 体外循环 心肌保护 8 （一）体外循环(Cardiopulmonary bypass) 定义: 指用一种特殊装置暂时代替人的心脏和肺脏工作，进行血液循环及气体交换的技术。这一装置分称为人工心和人工肺，亦统称人工心肺、人工心肺装置或体外循环装置。 目的：暂时取代心肺功能，维持全身组织器官的血供和气体交换，为施行心内直视手术提供必要条件及清洁的手术野。 9 10 11 体外循环基本装置： 人工心脏（灌注泵）： 滚压泵、离心泵 人工肺（氧合器）： 鼓泡肺、膜肺 附属装置：变温器，储血罐、超滤器、过滤器，管道等 12 灌注泵： 滚压泵 离心泵 13 氧合器： 鼓泡式 膜式 14 超滤器 储血罐 15 过滤器 管道 16 （二）心肌保护（Myocardial Protection） 指在体外循环心脏手术期间，为预防心肌缺血、缺氧及再灌注引起的解剖、代谢、功能等方面损害而采取的各种有效措施。 17 心肌的正常代谢特点： 1.心肌是仅次于脑组织的高耗能器官，且能量代谢底物储备少; 2.冠状动脉血流量大，占心输出量的5%，平均80ml/(100mg.min); 3.心肌从动脉血中摄取氧高达75%; 4.心肌代谢随着体温的降低而减少。 18 心肌保护主要措施 1.低温 生理基础：体温下降1℃，可使组织耗氧量下降6%～8%。 实施方法：体外循环全身降温、心包腔内填塞冰屑等。 浅低温 35℃～32℃ 中低温 31℃～26℃ 深低温 25℃～20℃ 超深低温 20℃～15℃ 19 不同体温下循环中断安全时间和代谢率 体温（℃） 37 32 32～28 28～20 20～15 循环中断安全 时间（min） 3 3～ 4～ 10～ 40～60 代谢率（%） 100 80 80～60 60～25 25～15 20 变温水箱 21 2.停搏 目的： 提供无血或少血且静止的手术野，减少心肌缺血再灌注损伤； 生理基础：心脏的能量消耗主要由机械作功、维持室壁张力和心肌细胞的代谢三部分组成，前两者约占90 %，后者约占10 %。心脏停搏液可使心肌于舒张期停跳，电机械活动停止，从而减少心脏能量消耗。 22 实施方法：灌注冷停搏液 顺行灌注--经冠状动脉口 逆行灌注--经冠状静脉窦口 联合灌注--经冠状动脉口及冠状静脉窦口 23 心脏停搏液的种类： 晶体停搏液 含血停搏液 氟化物停搏液 24 停搏液作用机制： a.高钾(一般＞10mmol/L)，能立即停止心肌电机械活动； b.低温停搏液（4℃）使心脏局部进一步降