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医疗安全不良事件报告培训课件 一、医院评审原则中有关不良事件的条款3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。多种途径便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。2精选课件 一、医院评审原则中有关不良事件的条款【B】符合“C” ，并1.有指定部门统一搜集、核查医疗安全（不良）事件。2.有指定部门向有关机构上报医疗安全（不良）事件。3.全院员工对不良事件报告制度的知晓率95%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每年报告≥10件。3.改善安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。3精选课件 一、医院评审原则中有关不良事件的条款3.9.2 有鼓励措施，鼓励不良事件呈报。3.9.2.1 有鼓励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）【C】1.建立有医务人员主动报告的鼓励机制。2.对不良事件呈报实施非处分制度。3.严格执行《医疗质量安全事件报告暂行要求》的要求。【B】符合“C”，并1.鼓励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。 【A】符合“B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。4精选课件 一、医院评审原则中有关不良事件的条款3．9．3 将安全信息与医院实际情况相结合，从乡镇卫生院管理体系、运营机制与规章制度上进行有针对性的连续改善，对重大不安全事件要有根本原因分析。3．9．3．1定时分析医疗安全信息，利用信息资源改善医疗安全管理。【Ｃ】1．定时分析安全信息。2．对重大不安全事件进行根本原因分析。5精选课件 一、医院评审原则中有关不良事件的解读【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．利用信息资源加强管理，实施详细有效的改善措施。2．对改善措施的执行情况进行评估。【Ａ】符合“Ｂ”，并应用安全信息分析和改善成果，体现患者安全管理取得的成效。6精选课件 二、不良事件的定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动过程中，因医疗行为而非疾病本身造成患者的损害或虽未造成损害但造成病人延期出院等不良诊疗行为，涉及诊疗、治疗护理的失误及有关的设施、设备引起的损害。7精选课件 三、医疗安全（不良）事件分类 （一）医疗安全（不良）事件 （二）护理安全（不良）事件 （三）感染有关安全（不良）事件 （四）药物安全（不良）事件 （五）器械、设备安全（不良）事件 （六）服务及风纪安全（不良） （七）消防或医院人员财产安全的不良事件8精选课件 三、医疗安全（不良）事件分类（一）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不涉及手术病人或部位错误）。（二）治疗、检验或手术后异物留置体内。（三）手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。（四）呼吸机事件：呼吸机使用有关不良事件。（五）药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等有关的不良事件。（六）特殊药物管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药物。（七）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。（八）压疮、坠床、跌倒事件。9精选课件 三、医疗安全（不良）事件分类（九）管路事件：管路滑脱、自拔事件。（十）院内感染有关事件：可疑特殊感染事件。（十一）医疗沟通事件：因医疗信息沟经过程或沟通信息失真造成的不良事件，涉及检验检验成果判读错误和沟通不良。（十二）医疗处置事件：诊疗、治疗、技术操作等引起的不良事件。（十三）检验、治疗或手术后神经受损。（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等有关不良事件。（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其他工作物、天灾、有害物质外泄等有关事件。（十六）医疗设备事件：设备故障造成的不良事件。10精选课件 三、医疗安全（不良）事件分类（十七）治安事件：盗窃、骚扰、侵犯、暴力事件。（十八）伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等事件。（十九）病人不满：病人或家眷对工作人员不满。（二十）非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。（二十一）病人约束事件：不合适约束或执行合理约束造成的不良事件。（二十二）针扎事件：针刺、锐器刺伤等。（二十三）医疗器械事件：内固定断裂、松动等。（二十四）其他事件：非上列之异常事件。11精选课件 四、不良事件报告制度及流程 哈佛医疗实践研究指出，4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70%医疗不良事件造成患者短期伤残。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60亿 。12精选课