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医疗安全和不良事件报告管理 医疗安全和不良事件报告管理 病人安全 是医疗的基本原则 是质量管 理的关键 全球面临患者安全问题的挑战2023年WHO—患者安全世界联盟 患者安全国内外现状 近年来有关患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世界医院共同面正确问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。 患者安全国内外现状 据文件报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的百分比在2.9%～16.6%，其中造成患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%造成患者永久伤残，而这些事故中的27%～51%是应该能够预防的。 患者安全的国际趋势—美国据美国哈佛大学研究发觉： 4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不良事件造成临时性功能失能，14%的异常事件造成死亡。 每年约44,000－98,000 的美国人因为医疗行为死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)国家花费:290－380亿美元 /年 (摘自Institute of medicine US 1999)美国医疗机构评鉴联合会（简称JCAHO)于每年六月会公布下年度病人安全之目的，且每年会针对前一年所列的目的及提议评值医院整体遵照程度。患者安全的国际趋势—美国 患者安全的国际趋势—英国英国卫生部在2023年报告估计，住院患者中不良事件发生率约10%，一年约发生不良事件850 000件，英国仅由此而延长住院发生的费用一年达20亿英镑，国家卫生部门支付诉讼索赔额每年约4亿英镑。2023年6月英国国家健康照护机构(National Health Service)也刊登一份类似的调查报告”An Organization with a Memory”指出 1999年当年，至少有400名英国人死于医疗所造成的伤害，同步将近10,000人曾因药物而产生严重反应或后遗症。 英国政府在2023年7月正式成立国家病患安全机构(National Patient Safety Agency) 负责全国医疗不当事件的信息搜集及分析，并由教育训练推广与改善活动来降低医疗损失。 患者安全的国际趋势澳大利亚卫生保健质量研究1995年报告，住院患者不良事件发生率约16.6%。新西兰和加拿大的研究提醒，不良事件发生率也高达10%。总之，1999年至2023年间美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家、对于病人安全的问题，陆续规划有关措施与政策，以保障病人的就医安全，已成为近年来欧美国家最注重的议题。 患者安全——世界性主要议题医疗差错、事故发生率1999年美国有关调查表白其别人员（其中30%-50%事故中，有2%由护士引起） 患者安全——国内关注 2006年国际护士节主题 卫生部医院管理年核心内容 2009年卫生部医院管理年 保证安全的护士配置，保障患者的生命安全保障医疗安全 患者安全目标 医疗不良事件 定义1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。涉及诊疗治疗的失误及其有关的设施、设备引起的损害等。不良事件涉及可预防的和不可预防的两种。2、潜在不良事件（potential adverse event）是指因为不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能造成的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。 3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。5、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简朴的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检验、包扎或止血治疗。 6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等尤其处理。7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。 构建良性安全文化 ——个人观看待不良事件存在的缺陷老式观点：管理者持“个人观”看待与处理不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、处分等存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验 构建良性安全文化 ——个人观看待不良事件存在的缺陷将个体行为与组织系联系割裂开来，忽略了“最好的人也会犯错”“相同的错误多次发生”仅仅指责当事人，形成“责备文化”氛围阻碍了更为安全行为的追求阻碍了系统对差错的防范 构建良性安全文化 ——用系统观看待不良事件 医疗机构的安全性问题 老式观点：病人花钱到医院看病，医生就应该将病治好，不能出问题