临床医学专业-门诊、急诊(留观)病历书写.pptVIP

门诊、急诊（留观）病历书写规范及其要求 门诊病历 内容及要求 1、封面填写完整（建议医院名称大写） 2、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成 3、首诊与复诊书写要求不同，初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考 4、复诊时诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变着应再写诊断 5、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改 （一）初诊格式 XX科 年 月 日 主诉： 现病史： 既往史、个人史、家族史等（要求记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史） 体格检查（主要阳性体征及有意义的阴性体征） 辅助检查结果： 初步诊断： 处理及建议： 医师签名： （一）初诊格式 不要求标明“主诉”、“现病史”、“既往史”等字样； 辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断； “处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊 避免“定期复查”，要写明何时复查 （二）复诊格式 XX科 年 月 日 病史：（1）上次诊治后的情况。 （2）上次建议检查的结果 余要求基本同初诊 可以更改