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凭祥市卫生和计划生育局 公共场所卫生许可申请书 申单位 单位名称 经济性质 经营地址 法定代表人 身份证号码 负责人或业主 身份证号码 职工人数 应体检培训人数 使用面积 联系电话 申请许可项目： 申 请 人 承 诺 书 我（单位）保证遵守国家有关法律、法规、规章、规范及有关规定，在申请书内填报的内容和所附材料均准确、真实、合法、有效。如有不实之处或违反有关规定，我（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请人： （签名或盖章） 年 月 日 具备卫生设施(在具备设施括号内填数量或“√”： 洗手消毒池( ) 公共用具洗消设施( ) 饮具清洗消毒设施( ) 饮具保洁柜( ) 更衣室或柜( ) 公共用具存放柜( ) 布草间（ ） 通风换风设施( ) 空调设施( ) 冷藏设施( ) 防鼠设施( ) 废物存放桶( ) 污水排放设施( ) 其它：