出口肉禽饲养场备案申请表5.docVIP

出口饲养场备案申请表 申请企业： 申请日期： 备案申请□ 年度考核□ 福建出入境检验检疫局印制 名称 地址 企业法人 法人代码 联系电话 年 万 吨 吨 申请备案/年度考核的养殖场名单 养殖场名称 见附表 指派专职兽医 职称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 加工厂声明： 本厂遵守的规定，对上述养殖场“五统一”管理，对养殖的疫病控制、用药用料等进行技术指导和监督管理，出口肉禽安全卫生质量 企业法人签名： 日期： 年 月 日 （企业盖章） 养殖场名称 负责人 电话 详细场址 防疫合格证号码 与加工关系 养殖场专职兽医 专业资格水平 技术人员 专业资格水平 养殖场情况 建场时间 占地面积（亩） 建筑面积（m2） 禽种类 禽舍数 （羽） 年产量 （万） 出口量 （万） 饲养员数 养殖场照片 大门照片（可另附页） 禽舍照片（可另附页） 生活区照片（可另附页） 水域照