药品批发企业换发药品经营许可证审查审批表.docVIP

药品批发企业换发《药品经营许可证》审查审批表 编号：设区市食品药品监管部门意见企业名称注册地址法定代表人企业负责人质量负责人质管机构负责人经营范围仓库地址相关科（处）室意见市局领导意见省局食品药品监管部门意见领导批示办公室注批意见处室意见负责人意见：经办人意见：许可证有效期自： 年 月 日至： 年 月 日许可证编号闽许可证流水号药品批发企业换发《药品经营许可证》申请表企业填报日期 ： 年 月 日 受理日期（受理机关填写）： 年 月 日企业名称〔 〕经营方式注册地址〔 〕邮政骗码法定代表人〔 〕职务学历技术职务企业负责人〔 〕职务学历执业资格质量负责人〔 〕职务学历执业资格质量管理机构负责人职务药品经营质管工作年限执业资格仓库地址1.面积（m2）层高（m）:2.面积（m2）层高（m）:仓库面积（m2）总面积常温库阴凉库冷库经营范围〔 〕中药材（ ）、中药饮片（ ）、中成药（ ）、化学原料药（ ）、化学药制剂（ ）、抗生素原料药（ ）、抗生素制剂（ ）、生化药品（ ）、生物制品( )、体外诊断试剂（ ）、疫苗( )、麻醉药品和精神药品制剂( )、第二类精神药品制剂（ ）、第二类精神药品原料药（ ）〔在经营的类别后（ ）内划√，不经营的划×〕职工总数质管、验收、养护人员总数执业药师人数药师以上药学技术人员设施设备仓储设施设备（现代物流系统的装置和设备）验收养护仪器设备计算机（台）配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用经济性质设立年月药品销售额（亿元）上年度当年1月至上月全体股东及所有从业人员是否存在《药品管理法》第76条、第83条规定的情形是否出租转让过《药品经营许可证》企业是否进入破产程序变更事项原核准内容申请变更为联系人手机企业固话说明：换证中需申请人员、注册地址许可证变更（实行特殊管理的药品除外）的，可一并提出，并在相应项目后的〔 〕内注明“变更”，填写变更后的内容。