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关于举办第十六届青少年科技创新大赛的申请表
PAGE PAGE 1PAGE — PAGE 2 —注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。自治区青少年科技创新大赛组织委员会制第30届自治区青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书申报者情况姓名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照学历类别幼儿园 □小学生 □初中生年 级学校全称联系电话通讯地址邮政编码辅导教师姓名性别出生年月所在单位职务(或职称)专业领域联系电话画题：艺术形式作品创意说明（限300字以内）：申报者确认事宜以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。我（们）服从大赛评委会的决议。申报者签名： 监护人签名： 年 月 日地州市级组织机构审查及推荐意见该作品在 地、州、市第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画 奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第29届自治区青少年科技创新大赛。 负责人签名： （单位盖章） 年 月 日
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