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中心静脉导管 ——适应征、插管及护理 中心静脉插管适应征 大量、长时间静脉输液； 病人外周静脉无法使用； 需要进行中心静脉压监测； 病人需要全胃肠外营养（TPN）； 病人要输入多种不能混合的药物或同时输入多种液体； 需要进行多点静脉输液的病人； 病人有可能取血样或输血； 病人需要临时进行血液透析； 输入高渗液体或刺激性较大的液体（如化疗药）。 中心静脉插管禁忌症 严重的出、凝血障碍； 持续休克； 穿刺部位皮肤感染； 穿刺静脉近心端存在静脉损伤或栓塞； 病人不合作或躁动。 穿刺部位的选择（1） 中心静脉邻近位置解剖图 穿刺部位的选择（2） 穿刺方法 体位 穿刺点－颈内静脉 穿刺点－锁骨下静脉 穿刺点－股静脉 ARROW中心静脉导管操作 穿刺步骤（1~4） 穿刺步骤（5~8） 中心静脉插管并发症 急性并发症 空气栓塞 心包填塞 导管断裂形成栓子 穿刺进入动脉 心律失常 神经损伤 导管位置放置错误 气胸、血胸 留置期并发症 导管相关性感染 导管相关性血栓形成 胸腔积液、血管损伤 急性并发症的预防及处理（1） 急性并发症的预防及处理（2） 急性并发症的预防及处理（3） 急性并发症的预防及处理（4） 留置期并发症的处理和预防（1） 留置期并发症的处理和预防（2） 中心静脉导管的护理 覆盖物的使用 理想的敷料应该具有如下特点：安全舒适，易于使用，可以观察穿刺点情况，防水防菌，价格便宜； 更换敷料时严格无菌操作，皮肤消毒区域应大于使用的敷料大小； 更换敷料时让病人头偏向另一侧，以减少感染机会； 定期更换敷料，可以是48~72小时； 每天检查穿刺点情况，发现红斑、触痛、渗出或导管位置不正常及时更换敷料。 保持输液器械的无菌性 至少72小时更换一次输液器械，如是输入血液，应24小时更换一次； 定期肝素封管，浓度10~1000U/ml，发生可血栓时，用10cc以上注射器冲洗导管 取血样时应缓慢抽取以免溶血，并严格无菌操作 北京前茂公司资料 北京前茂公司资料 与肺尖近，易于造成气胸； 靠近锁骨下动脉； 止血困难。 大血管，流量大； 容易覆盖穿刺部位； 对病人限制少； 感染可能性小。 锁骨下静脉 插管和覆盖困难； 并发症较多； 气切病人不合适； 病人不舒适。 易于定位，可视。 颈外静脉 病人不舒适； 覆盖较困难； 穿刺点易被污染； 气切病人不合适； 离颈动脉近。 血管较粗，易于定位和穿刺； 到腔静脉的距离短而且直（右侧）； 并发症少。 颈内静脉 缺点 优点 穿刺部位 形成静脉炎风险增加； 导管尖端随病人上肢运动。 易于穿刺； 降低胸部并发症风险。 头静脉 形成静脉炎风险增加； 导管尖端随病人上肢运动。 降低胸部并发症风险； 上臂抬起90度时，导管直接进入中心静脉。 贵要静脉 并发症多。 易于定位，穿刺穿刺快； 可以容纳较粗的导管。 脐静脉 形成静脉炎风险增加； 导管尖端随病人上肢运动。 易于穿刺，急救时有优势。 肱静脉 限制病人运动，易于形成血栓和感染； 可能穿入股动脉； 覆盖困难。 血管较粗，易于定位和穿刺； 急救时有优势。 股静脉 缺点 优点 穿刺部位 平卧位，头低脚高，可在两肩胛之间沿胸椎放一小枕。 脸转向穿刺部位对侧。 方式一： 在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上切迹，针轴与矢状面及水平面呈45°角，在2.5~3厘米左右的深度内应能进入颈内静脉。 方式二： 在胸锁乳突肌三角顶点进针，与乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头，针轴与额平面呈45~60°角。 在锁骨中、内1/3段交界处下方1厘米处定点，注射器和穿刺针与额面平行，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，深度为3~5厘米。 锁骨下静脉 颈内静脉 锁骨 腹股沟韧带 缝匠肌 耻骨结节 股管 股神经 股动脉 股静脉 内转长肌 穿刺点位于腹股沟韧带下方2~3厘米，股动脉搏动的内侧1厘米，针与皮肤呈45°角，对准对侧耳进针。 1 2 3 4 5 6 7 8 插管前教育病人合作，在插管或换管过程中避免深呼吸、咳嗽，必要时给予镇静药； 采用防止气栓形成的穿刺方式； 穿刺过程保持病人头低脚高的仰卧位； 插管前检查导管是否破损，并排空导管内的气体； 拨管后用纱布覆盖穿刺点24~72小时。 检查导管是否有破裂或漏气； 使病人处于头低脚高的左侧仰卧位，并给予100%的氧气； 心外按摩使气栓离开肺动脉瓣； 右心室抽气。 原因不明的突然缺氧或心血管障碍； 肺部水泡音，肺高压，呼吸困难； 中心静脉、肺动脉压力升高，胸痛，CO降低，低血压； 病人出现烦躁、意识淡漠或昏迷等精神症状。 空气栓塞 预防 处理 表现 并发症 插管失败时，将导管连同穿刺针同时拨出； 用10cc以上注射器清除导管内血栓。 拨除导管； 用带钩的导管、骨篮、内镜或手术方法去除栓子。 穿刺点