残疾人康复需求登记表5.docVIP

残疾人康复需求登记表 连州市 镇（乡） 居（村）民委员会 姓名 性别 年龄 残疾类型 康复需求 肢体残疾 智力残疾 视力 残疾 听力言语残疾 精神残疾 多重残疾 康复医疗 训练指导 心理支持 知识普及 用品用具 转介服务 其他 儿童脑瘫 其他 残疾 智残儿童 智残成人 填表人： 填表日期： 年 月 日 说明：1、填表由居（村）民委员会负责登记，并在残疾类型和康复需求栏相应项目空格划“”； 2、本表一式二份，居（村）民委员会一份，报街道、镇（乡）残联一份。 残疾人证发放花名册 连州市 镇 村（社区） 姓名 性别 民族 文化程度 出生 年月