蛛网膜下腔出血培训课件.ppt

图8-23 DSA见血管畸形 第四节 蛛网膜下腔出血 辅助检查 可作为非侵入性技术监测SAH后脑血管痉挛情况 TCD 第四节 蛛网膜下腔出血 辅助检查 若CT扫描不能确定SAH临床诊断，可行CSF检查，最好在发病12小时后(CSF开始黄变)进行，以便与穿刺误伤鉴别。肉眼均匀一致血性脑脊液，压力增高，可提供SAH诊断的重要证据。但须注意腰穿有诱发脑疝形成的风险。金标准 腰椎穿刺 第四节 蛛网膜下腔出血 辅助检查 诊断要点： 确 诊 〓 + + 突发剧烈头痛呕吐 意识障碍 脑膜刺激征阳性 多无局灶性神经系统体征 CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度征象 腰穿血性脑脊液 症状 体征 辅助检查 第四节 蛛网膜下腔出血 诊断及鉴别诊断 脑肿瘤 颅内感染 高血压性脑出血 其他 鉴别诊断 第四节 蛛网膜下腔出血 诊断及鉴别诊断 SAH ICH 发病年龄 粟粒样动脉瘤多发于40～60岁，动静脉畸形青少年多见 50岁～65岁多见 常见病因 粟粒样动脉瘤、动静脉畸形 高血压、脑动脉粥样硬化 起病速度 急骤，数分钟症状达到高峰 数十分钟至数小时达到高峰 高血压 正常或增高 通常显著增高 头痛 极常见，剧烈 常见，较剧烈 昏迷 常为一过性昏迷 重症患者持续性昏迷 局灶体征 颈强、Kernig征等脑膜刺激征阳性，常无局灶性体征 偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征 眼底 可见玻璃体膜下片块状出血 眼底动脉硬化，可见视网膜出血 头部CT 脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度 脑实质内高密度病灶 脑脊液 均匀一致血性 洗肉水样 SAH 颅内感染 脑炎性质 化学性 细菌性、真菌性、结核性病毒性 脑膜刺激征 有 有 发热 发病后出现 发病前出现 脑脊液 头部CT异常 结核性脑膜炎CSF糖、氯化物降低，头部CT正常 SAH与颅内感染的鉴别要点 第四节 蛛网膜下腔出血 诊断及鉴别诊断 急性期治疗目的： 防治再出血 降低颅内压 防治继发性脑血管痉挛 减少并发症 寻找出血原因 治疗原发病和预防复发 第四节 蛛网膜下腔出血 治 疗 COMPANY LOGO Company Logo Company LOGO COMPANY LOGO Company Logo Subarachnoid hemorrhage, SAH 蛛网膜下腔出血 脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，约占急性脑卒中的10%左右。 蛛网膜下腔出血 定义 颅内动脉瘤占50％~80％ 血管畸形占10％ 其他 病 因 先天性粟粒样动脉瘤约（占75 ％） 高血压、动脉粥样硬化所致 梭形动脉瘤 感染所致的霉菌性动脉瘤 动静脉畸形占血管畸形的80％ moyamoya病(占儿童SAH的20％) 颅内肿瘤 垂体卒中 血液系统疾病 颅内静脉系统血栓 抗凝治疗并发症 原因不明者（占10 ％） 蛛网膜下腔出血 病因及发病机制 发 病 机 制 动脉瘤 脑动静脉畸形 其他 粟粒样动脉瘤： 可能与遗传和先天性发育缺陷有关， 随年龄，动脉壁粥样硬化、高血 压和血涡流冲击等因素影响，管壁 薄弱处逐渐膨出，形成囊状动脉瘤。 体积从2mm到3cm不等，平均7.5mm 炎症性动脉瘤： 由动脉炎或颅内炎症引起血管壁变 胚胎期发育异常形成畸形血管团，血管壁薄弱处于破裂临界状态，激动或不明显诱因可导致破裂 肿瘤或转移癌直接侵蚀血管，引起血管壁病变，最终导致破裂出血 1 大脑前动脉 4 后交通动脉 2 前交通动脉 5 大脑后动脉 3 大脑中动脉 6 基底动脉 约40％ 约30％ 约20％ 动脉瘤特点： 1.随着年龄的增长，破裂 的机率增加，高峰年龄 为35～65岁 2.动脉瘤的大小与破裂 有关，直径大10mm 极易出血； 3.不规则或多囊状位 于弯隆处的动脉瘤 易破裂 图８-19动脉瘤在大脑Willis环各部位的发生率 第四节 蛛网膜下腔出血 病因及发病机制 刺激痛敏结构 颅内压（↑） 视网膜出血 头 痛 急性阻塞性脑积水 血液进入蛛网膜下腔 加重头痛 脑 疝 意识障碍 血凝块阻塞脑脊液循环通路 CSF循环障碍 交通性 脑积水 化学性脑膜炎 炎症介质 颅内压（↑） 病理生理 丘脑下部 功能紊乱 心 律 失 常 急性心肌缺血 血糖升高 发