特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药影响.pptVIP

上海交通大学附属第六人民医院 主任药师 陆瑶华 2012.9.21 一、老年人合理用药 胃运动gastric motility机能movement减退，胃酸gastric acid 分泌secretion减少，偏碱性meta-basic药物解离dissociation降低而减少药物吸收； 胃排空Gastric Emptying时间延长； 肠蠕动enterokinesia减弱，血流量减少。 脂肪组织增加，使水溶性药物表观分布容积变小，血药浓度增加，而脂溶性药物liposolubility表观分布容积变大，再分布现象增多，半衰期延长； 血浆蛋白含量也随年龄的增长而降低，使一些药物与血浆蛋白结合率也相应降低，血液中的游离型药物浓度明显增加，导致药物作用增强。 老年人肝血流量减少；功能性肝细胞减少，肝脏的微粒体酶microsome enzyme活性降低，使药物代谢作用随年龄增长而降低。 肝脏的氧化作用oxidation、羟基化作用hydroxylation和乙酰化作用Acetylation也有所改变，应用经肝脏代谢的药物时应调整剂量。 老年人肾单位nephron的数量减少，肾血流量降低，肾小球过滤glomerular filtration下降，肾小管分泌tubular secretion功能减退； 影响药物排泄，使药物血药浓度增高或延缓药物机体的消除，使药物半衰期延长，从而老年人更易发生毒副作用。 ?镇静催眠药物，分布容积增加，药效延长； ?镇痛药，吗啡类药动学变化大，易引起呼吸抑制； ?抗精神病药物和抗抑郁药物，吩噻嗪类，产生镇静及体位性低血压；单胺氧化酶抑制剂，产生体位性低血压。 ?治疗阿尔茨海默氏病药物，胆碱酯酶抑制剂，引起恶心、呕吐、肝毒性； ? 抗高血压药物：哌唑嗪、卡托普利等易致低血压、心功血不足、脑缺血性昏厥；β受体阻断剂，可诱发加重哮喘； ? 强心苷：半衰期延长50%以上； ? 抗心律失常药：丙吡胺可致心衰； ? 抗微生物药物：半衰期延长，毒性增加； ? 抗炎药物：阿司匹林可致消化道出血等。 3.老年人合理用药的基本原则一般原则 用药方案简明(concise) 小剂量应用 择时用药 控制疗程(course of treatment)及时停药 控制嗜好与注意饮食(appetite,diet) 提高用药依从性(compliance) 3.老年人合理用药的基本原则选药原则（4R） 需有明确的用药指证（right patient） 避免不适用于老年人的药物（right drug） 选择合适的药物剂型（right dose） 慎用补药tonicity remedies或抗衰老antidotal的药物（right drug） 老年人个体化用药的“3S”原则 简化原则（ Simple）：即老年人用药应少而精，尽量减少用药种类，合用药物最好不超过5种，可适当使用长效制剂，以减少用药次数，也可选择具有两种疗效的药物，如β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂可治疗高血压和心绞痛。 支持和关爱原则（Support）：即对主要疾病积极治疗，针对次要疾病，通过精神、饮食或运动疗法等促进患者自身调节功能。同时鼓励亲友关心老年人精神状态，这些均能极大程度提高老年人疾病治疗的综合疗效。 随访原则（ Survey）：随访原则即坚持定期复查，观察疗效和不良反应，及时调整用药方案，这是真正做到个体化用药的最后保证。 患者，男，70 岁，诊断为原发性高血压病合并肺部感染，既往肾功能较差，BUN 7.14 ~10.71 mmol/L，青霉素加庆大霉素肌注。2 天后，肾功能衰竭，BUN 升至 28.56 ~ 35.70 mmol/L，5 天后尿闭，7 天后死亡，尸检发现多灶性肾近曲小管坏死。 分析：本例为急性药物中毒性肾功能衰竭，在肾功能差的老年患者应用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素庆大霉素，加速了肾功能衰竭。老年人用药应遵循用药简单和个体化原则，选择药物时既要考虑疾病状态，又要考虑到既往疾病及各器官的功能情况，同时应避免应用有肝、肾毒性的药物。 案例分析（2） 患者，女性，78岁，因冠心病急性发作于2010年3月入院。同时伴有高血脂、高血压、2型糖尿病、骨质疏松和失眠。入院后行冠脉造影支架术。 经会诊，心脏内科、内分泌科、神经内科和骨科医生针对各自科室疾病开具了相应的药物进行治疗，共计15种。2日后，肝功检查显示，血清转氨酶比入院时正常值升高10倍，同时空腹血糖不但未控制，反而升至9.0 mmol/L。 对患者用药综合分析发现是药物不良反应所致，使用药物中7种药物均有升高肝酶水平的副作用，导致药物肝毒性叠加，同时他汀类药物影响代谢和内分泌系统，使血糖升高。在药物数量减至必须使用的4种之后，