友善环境与半隐私或独立谘询空间补助规划书-药事照护.DOCVIP

附件1 附件1 半隱私或獨立諮詢空間與友善環境補助規劃書 (衛星藥局使用) 基本資料 藥局名稱 填寫日期 負責藥師姓名 聯絡電話 傳真 Tel: Fax: 聯絡地址 e-mail □a.曾參加103年度之繁星計畫且已獲得全額(9,500元)補助。 □b.曾參加103年度之繁星計畫且有申請空間規劃補助，但補助金額未達9,500元，餘：_______元 □c.曾參加103年度之繁星計畫，但未申請空間規劃補助。 □d.今年新參加的藥局繁星計畫的藥局。 補助說明： a：今年將不補助諮詢空間及友善環境費用，此表填好基本資料後，可直接e-mail給您的輔導藥師。 b：今年將補助103年所剩餘之金額，若超過5,000元以上則以5,000元計之。所有申請補助項目不得與去年度申請項目相同。。 c,d：今年補助上限為5,000元整。 (一) 半隱私或獨立諮詢空間(預定施工/增加設備器材位置之照片請貼於附件1.2) 請簡述規劃之方向，並繪製預定施工後手繪草圖於附件1.3: 規劃項目 (二) 我將建構之友善環境項目(預定施工/增加設備器材位置之照片請貼於附件1.1) 必要項目(皆為統一購買) 可選擇項目(至少須完成一項) ■藥師服務項目告示板 ■藥師執班時間告示牌 □a.民眾端顯示螢幕 □d.屏風 □b.無障礙斜坡 □e.桌椅 □c.宣導品放置架 □f.止滑地板 請於下表簡述必要