贫困家庭先心病患者3.docVIP

中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 北京屈正爱心基金会 屈正爱心网 PAGE PAGE 2 北京屈正爱心基金会 屈正爱心网 贫困家庭先心病患者 情况登记表 患者生活照片 患者生活照片 患者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 籍贯： 省 市（县） 联系人： 电话/手机： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 患者情况登记表 姓名 性 别 出生日期 年 月 日 民 族 户口所在地 省（市） 市（县） 身份证号 病情诊断 费用预算 家庭承担数额 手术医院 主治医师 住院时间 年 月 日 至 年 月 日 家庭所在地区情况 家庭年总收入 家庭人口 家庭劳动力人口 当地人均年收入 家庭所在地区居委会或村委会 负责人 电话 说明： 申请人家庭情况表 （如申请人没有父母或父母没有民事行为能力，则为其监护人） 父 亲 母 亲 姓名 性别 出生日期 身份证号 民族