2016护理不良事 件案例成分析年度报告.docVIP

2016年护理不良事件案例成因分析报告 为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院鼓励各科室及个人主动上报护理不良事件。现将我院2016年不良事件报告统计分析如下：2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、针刺伤7例、标本错误6例、皮肤损伤5例、器械不全4例，这八项占全部护理不良事件的79.3%。 一、2016年护理不良事件汇总 二、主要不良事件分析 2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、标本错误8例、针刺伤7例、皮肤损伤5例，这七项占全部护理不良事件的77.7%。根据80/20原则，这七项不良事件属于重点改善项目，对这七项不良事件进行分析： 用药错误35例 患者用药错误分析 2.给药错误原因分析 3.整改措施 加强护理人员查对制度、患者身份识别制度的培训学习,要求人人掌握并正确运用到工作中。 如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。 护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。 加强对试用护士、护生、低年资护士的培训及警示教育，提高此类人员的防范意识及法律意识。 加强带教管理，真正做到放