协和的护理安全文化建设王晓琼建设护理安全文化必要性1护理安全.PPT

药品时讯: 《药品时讯》第八十四期[关于【和爽】复方聚乙二醇电解质散使用方法的通知].doc 通知我 题目 《药品时讯》第八十四期[关于【和爽】复方聚乙二醇电解质散使用方法的通知].doc? 正文 各临床科室： ? ??? 因【恒康正清】在本次北京市招标中未中标，我院停止使用。替代品种商品名为【和爽】，通用名称是复方聚乙二醇电解质散，规格是137.15g/袋。配置方法是将1袋本品（137.15g）全部溶解于2升水，搅拌均匀，配置成2升的溶液。 ? ??? 【和爽】用于大肠内窥镜检查前的用量是成人1次量约2～4升，以每1小时约1升的速度口服，在排出液变为透明液体时可结束给药，总给药量不能超过4升。 ? ??? 因此，每次开具处方时不宜超过2袋。敬请各临床科室在使用时注意。 ? 药剂科 护理部下设三位质控护士长（每月全面检查），9位总护士长（每季度专项检查），1位外科总护士长（每月全面自查），一季度要接受21人次护士长的检查。 病房绩效考核 加分项目：分层提升、病人表扬、发现隐患及时上报、承担病房检查任务及部分管理工作、发表文章、科研开题 扣分项目：分层降级、病人批评、质控发现问题及瞒报不良事件、考勤（迟到早退）护理部、病房理论操作考试未达标、夜查房发现问题 护士长会议的讨论…… 对待投诉的处理….. 21:00进夜点心的访谈 激励功能 使护士从内心产生一种情绪高昂、奋发进取效应，通过发挥人的主动性、创造性、积极性、智慧能力，使人产生激励作用 约束功能 对每个护士思想和行为具有约束和规范作用。虽有成文的硬制度约束，但更强调的是不成文的软约束 存在的问题 忙于完成任务，而不是考虑对方是一个完整的人，依然是一个普遍的问题, 这也是一个非常突出的问题。 把病人当成一个人，而不是一种治疗、任务。 “100－1”等于99　医疗上，“100－1”有可能等于0,　只有做到100％才算合格数学上 注意她们做的笔记 质控人员没查出问题，要扣他本人的钱，要有持续改进的过程，要不就没行政人员存在的道理，没有最好，只有更好。 培训 演练 实操 习惯养成 安全行为的训练 导向功能 提倡、崇尚什么将通过潜移默化作用，接受共同的价值观念，护士注意力必然转向所提倡、崇尚的内容 凝聚功能 当安全文化的价值观被护士认同后，它就会成为一种粘合剂，从各方面把其成员团结起来，形成巨大的向心力和凝聚力 安全文化的功能 龟兔故事 信任 信心 安全文化的功能 时间压力和工作负荷大会增加违规的可能 违规变成习惯，因为违规可以节省时间 对违规行为视而不见，等于默许违规行为的存在，即埋下安全隐患 人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要大 存在的问题 蝴 蝶 效 应 洛伦兹在华盛顿的美国科学促进会的一次名叫「一只蝴蝶拍一下翅膀会不会在Taxas州引起龙卷风？」的讲演。 西方流传的一首民谣：丢失一个钉子，坏了一只蹄铁；坏了一只蹄铁，折了一匹战马；折了一匹战马，伤了一位骑士；伤了一位骑士，输了一场战斗；输了一场战斗，亡了一个帝国。 目 标 管 理 并不是有了工作才有目标，而是相反，有了目标才能确定每个人的工作。-------彼得.德鲁克 蚁 群 效 应 蚂蚁发现食物后，如果有两只蚂蚁，它们会分别走两条路线回到巢穴，边走边释放出一种它们自己才能识别的气味做记号，先回到巢穴者会释放更重的气味，这样同伴就会走最近的路线去搬运食物。 蚂蚁搬运食物：分工有弹性。 安全是每个员工的职责 积极对待、持久重视患者安全 患者安全信息的共享 差错事故的公开交流 从差错事故中吸取教训 领导对于建立和维持患者安全文化的重视 结束语 哪些因素可致一家医院迅速倒闭？一场大火\一场纠纷\一次评价,无独有偶，协和的主任讲了一句：院长怕火，主任怕事。 提出者：飞机涡轮展机的发明者德国人帕布斯.海恩 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。要想消除这一起严重事故，就必须把这1000多起事故隐患控制住。 制度是安全的根本保证，必须贯彻执行,狠抓落实.制度是：写了就要做，做不到的就不要写，制度是要人做得。有法可依,有法可依,有法必依,执法必严,违法必纠.引流没倒，可以不接班。医嘱在班内没完成，可以算差错，上报护理部。 没穿白大衣在医生站用电脑马上说，一位