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- 2018-07-31 发布于天津
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重庆市儿童医疗救助基金会再生障碍性贫血儿童资助申请表申请人姓名性别身份证号码监护人姓名与申请人关系家庭电话手机父亲母亲户籍所在地省市区市县乡镇村通讯地址省市区市县乡镇村邮编申报日期年月日注请用黑色签字笔书写本申请表申报须知重型再生障碍性贫血儿童资助申请表由重庆市儿童医疗救助基金会办公室印制并负责解释资助对象为岁不含岁重庆户口家庭贫困重型或极重型再生障碍性贫血且通过联合免疫抑制剂或异基因干细胞移植治疗儿童可在治疗前提交本资助申请表申请人申报资料由申请人法定监护人负责填报并保证所有资料的真实性和完整
重庆市儿童医疗救助基金会
再生障碍性贫血儿童资助申请表
申请人姓名： 性别： 身份证号码：
监护人姓名： 与申请人关系： 家庭电话：
手机（父亲）： （母亲）：
户籍所在地： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村
通讯地址： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村
邮编：
申报日期： 年 月 日
注：请用黑色签字笔书写本申
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