急性化脓性腹膜炎医学ppt课件.ppt

2．原发性腹膜炎 又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病处。病因多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔的途径一般为： ①血行播散，致病菌如脑炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿系的感染灶，通过血行扩散至腹膜，婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多同于这一类； ②上行性感染，来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔，如淋病性腹膜炎； ③直接扩散，如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔； ④透壁性感染，正常情况下，腹腔内细菌是不能通过肠壁的，但在某些情况下，如肝硬化并发腹水、肾病、猩红热或营养不良等机体抗力降低时，肠腔内细菌即有可能通过肠壁进入腹膜腔，引起腹膜炎。原发性腹膜炎感染范围很大，脓液的性质与细菌的种类有关。常见的溶血性链球菌的脓液稀簿，无臭气。 * 1. 腹膜炎的结局 腹膜炎的结局依赖两方面：一方面是病人全身的和腹膜局部的防御能力，另一方面是污染细菌的性质、数量和时间。 2. 细菌及其产物（内毒素）刺激病人的细胞防御机制，激活许多炎性介质，其中血中肿瘤坏死因子，白介素和弹性蛋白酶等可升高，其在腹腔渗出液中的浓度更高。这些细胞因子多来自巨噬细胞，另一些是直接通过肠壁屏障逸入腹腔，或由于腹膜损伤组织所生成。 3. 腹膜渗出液中细胞因子的浓度更能反映腹膜炎的严重程度。在病程后期，腹腔内细胞因子具有损害器官的作用。除了细菌因素以外，这些毒性介质不清除，其终末介质，将阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息，造成多器官衰竭和死亡。 4. 此外，腹内脏器浸泡在大量脓性液体中，腹膜严重充血、水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减低和加重贫血，加之发热、呕吐，肠管麻痹，肠腔内大量积液使血容量明显减少。肠管因麻痹而扩张、胀气，可使膈肌抬高而影响心肺功能，使血液循环和气体变换受到影响，加重休克而导致死亡。 5. 年轻体壮、抗病能力强者，可使病菌毒力减弱，病变损害轻的能与邻近的肠管和其他脏器及移过来的大网膜发生粘连，将病灶包围，使病变局限于腹腔内的一个部位成为局限性腹膜炎。 6. 渗出物逐渐吸收，炎症消散，自行修复而痊愈。如局限部位化脓，积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔，则可形成局限性脓肿。 腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的粘连，大多数粘连无不良后果，一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角，而使肠管不通发生机械性肠梗阻，即粘连性肠梗阻。 * 四、临床表现 根据病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现的。如空腔脏器损伤破裂或穿孔引起的腹膜炎，发病较突然。而阑尾炎、胆囊炎等引起的腹膜炎多先有原发病症状，以后才逐渐出现腹膜炎表现。 （一）症状： 1．腹痛 是最主要的临床表现。疼痛的程度与发病的原因、炎症的轻重、年龄、身体素质等有关。疼痛一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人多不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。 2．恶心、呕吐 腹膜受到刺激，可引起反射性恶心、呕吐，吐出物多是胃内容物。发生麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪样内容物。 3．体温、脉搏 其变化与炎症的轻重有关。开始正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。原有病变如为炎症性，如阑尾炎，发生腹膜炎之前则体温已升高，发生腹膜炎后更加增高。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。 4．感染中毒症状 病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。病情进一步发展，可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、舌干苔厚、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。 * 明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而不等。胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板祥”强直。幼儿、老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显，易被忽视。腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。胃十二指肠穿孔时肠内有大量气体移至膈下，使肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听诊时肠呜音减弱，肠麻痹时肠呜音可能完全消失。直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。 * 1. 白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病