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病历书写基本规范和管理制度
(一)门诊病历书写及病案管理制度
1.门诊病案书写要求及检查
(1)门诊病历内容包括门诊病历首页 (门诊手册封面)、病历记录、化验单 (检验报告)、医学影像检查资料等。
(2)门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
(3)门诊病历应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔,并用同一笔签署全名,字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨。
(4)病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成。每次就诊均应填写日期、科别。
(5)门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等
(6)门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要,各种阳性体征史和重要的阴性体征,诊断或印象诊断,处理意见,并签字。
(7)对门诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录,记录时间具体到小时、分钟,并署名。
(8)曾请上级医师诊查过,或请示过上级医师,应在病历中有反映。
(9)开具病假及诊断书应在病历上记录。各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴。
(10)医院按照病历书写规范,定期对各科门诊病历进行检查。
2.门诊病案管理
(1)在我院建有病历档案的患者,其病历由病案室保管,患者就诊时由专人送达就诊科室;患者同时在多科室就诊的,由专人送达后续科室,不允许让患者本人或其家属转送病历;各位出诊医师在病人就诊后,将病案放在诊室明显处,诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。任何人无权携带和扣留病案。
(2)院内各部门需借阅门诊病案,须到病案室办理借阅手续,一般借阅时间不超过24小时,以免影响病案的正常使用。病历首页。病历记录不得倒填、剪贴。应力求通顺、完整、简练、准确病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。急诊应即刻住院病案回收制度5天3日之前,。有医疗事故争议的病历, 当患者或代理人提出封存病历资料时按照《医疗事故处理条例》规定复印或者复制病历资料时,应当有患在场。复印的病历资料经医患双方确认后,用牛皮纸封存,有接缝处另用纸条粘贴,医患双方在骑缝处签字、盖章并在封存件上注明封存页数。医患双方在场的情况下启封。封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管。医疗文书的制定和审批程序:, 应由所在科室科主任提出书面申请(注明内容和数量,附电子版)送交医务处。严禁科室私自印刷各种病案中5个工作日内完成A4纸为标准医疗文书的保管印刷
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