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三軍總醫院內湖院區門診醫師【停、休、代診】報告單 申請人 科別 填單日期 科主任 部主任 月 日 星期（ ） □上午診□下午診□夜診，由 醫師代診 月 日 星期（ ） □上午診□下午診□夜診，由 醫師代診 月 日 星期（ ） □上午診□下午診□夜診，由 醫師代診 月 日 星期（ ） □上午診□下午診□夜診，由 醫師代診 月 日 星期（ ） □上午診□下午診□夜診，由 醫師代診 會辦單位： 門診護理站 醫勤室： □符合停診規定 □符合休診規定 □符合代診規定 □其他【請說明】： 主 官 批 示 注意事項一：【開、加診者】、【變更門診時段或科別者】請使用專門表單。1.停診：請於天前提出申請（結束門診）。休診：請於3天前提出申請（無人代診）。 .代診：請於15天前提出申請 □已於 年 月 日登錄電腦，編號： 申請人 科別 填單日期 英文姓名 （第一次開診者請填寫） 醫師代碼 （第一次開診者請填寫） 科主任 部主任 申請類別 □開診（身分別：□院內主治 □約聘醫師） ※（執登本院者請檢附執業登錄證照影本；執登未於本院者請檢附衛生機關核備影本並填寫門診權限申請單） □加診（身分別：□院內主治 □約聘醫師） 自 月 日 星期（ ）起，□上午診 □下午診 □夜診 共開（加）診 _________次 自 月 日 星期（ ）起，□上午診 □下午診 □夜診 自 月 日 星期（ ）起，□上午診 □下午診 □夜診 會辦單位： 1.門診護理站 2.人事 3.教學室 醫勤室： □符合開診規定 □符合加診規定 □其他【請說明】： 主 官 批 示 注意事項一：【休、停、代診者】、【變更門診時段或科別者】請使用專門表單。請於3天前提出申請。已於 年 月 日登錄電腦，編號： 申請人 科別 填單日期 科主任 部主任 申請類別 □變更門診時段 □變更門診科別（舊科別： 新科別： ） □變更門診類別（原□教學門診□一般門診 變更為 □教學門診□一般門診） 變更門診時段 (或變更科別) 原時段 月 日 星期（ ）起，□上午診 □下午診 □夜診 更改為 月 日 星期（ ）起，□上午診 □下午診 □夜診 原時段 月 日 星期（ ）起，□上午診 □下午診 □夜診 更改為 月 日 星期（ ）起，□上午診 □下午診 □夜診 原時段 月 日 星期（ ）起，□上午診 □下午診 □夜診 更改為 月 日 星期（ ）起，□上午診 □下午診 □夜診 原時段 月 日 星期（ ）起，□上午診 □下午診 □夜診 更改為 月 日 星期（ ）起，□上午診 □下午診 □夜診 會辦單位： 門診護理站 注意事項一：【開、加診者】、【休、停、代診者】請使用專門表單。已於 年 月 日登錄電腦，編號： 請於3天前提出申請。 申請人 科別 填單日期 科主任 部主任 申請類別 恢復停診 【請說明】： □ 恢復休診 【請說明】： 恢復代診 【請說明】： 恢復 月 日 星期（ ） □上午診 □下午診 □夜診 恢復 月 日 星期（ ） □上午診 □下午診 □夜診 恢復 月 日 星期（ ） □上午診 □下午診 □夜診 恢復 月 日 星期（ ） □上午診 □下午診 □夜診 會辦單位： 門診護理站 醫勤室： 符合恢復停診規定 □ 符合恢復休診規定 □ 符合恢復代診規定 □ 其他【請說明】： 主 官 批 示 注意事項一：【開、加診者】、【休、停、代診者】、【變更門診時段或科別者】 請使用專門表單。已於 年 月 日登錄電腦，編號：  三軍總醫院汀州院區門診醫師【停、休、代診】報告單 申請人 科別 填單日期 科主任 部主任 月 日 星期（ ） □上午診□下午診□夜診，由 醫師代診 月 日 星期（ ） □上午診□下午診□夜診，由