医疗-南京军区南京总医院.DOCVIP

“瑞华慈善基金会-解放军南京总医院 医疗救助项目”申请书 江苏省瑞华慈善基金会： 我是患者__________（ □ 家属），患者患有 疾病，因家庭经济收入低，无力承担全部医疗费用，现向江苏省瑞华慈善基金会申请医疗救助，以协助完成患者的疾病治疗。 作为家属及患者本人，我们充分了解 疾病作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险。我们自愿申请瑞华慈善基金会医疗救助， 1、我们承诺，瑞华慈善基金会只在医疗费用上给予我们救助，不承担医疗效果、医疗风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由医院与患者家属双方自行解决，与瑞华基金会无关。 2、我们同意为帮助宣传，瑞华慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我们将不对此提出异议并将积极配合基金会的宣传活动。 3、我们保证提供的所有申请资料和证明内容均真实、可靠、有效，如有虚假内容，申请人自愿退回收到的所有资助款项，并承担相关法律责任； 4、我们同意获得的医疗救助总金额（注：包括本基金会、其他机构和个人救助）不超过患者个人自费金额的100%，如有超出，我们将放弃瑞华慈善基金会救助。 5、我们同意将患者病历等相关文件提供给瑞华基金会，以供其详细了解患者的病情、治疗治及康复状况。 家属/患者本人签字： (按手印) 与患者关系： 年 月 日 本申请书的递交并不代表患者已经获得基金会医疗救助，请患者家属/患者本人务必在患者出院前与医院确认是否获得资助。 该医疗救助申请不收取任何费用。如审核通过，救助款将直接拨付到患者住院医院账户。 编号： “瑞华慈善基金会-解放军南京总医院 医疗救助项目”申请表 患 者 基 本 信 息 患者姓名 性别 年龄 患者照片 粘贴处 身份证号 电话 家庭住址 就诊科室 疾病诊断 费用预算 科室负责 人签字 亲属姓名 与患者 关 系 亲属联系 电 话 是否接受过 其他资助 □是 □否 是否使用医保 □是 □否 医疗保险 类型 □南京市医保 □南京市新农合 □非南京市医保 □非南京市新农合 □商业医疗保险 □其他 家 庭 主 要 财 产 及 债 务 情 况 房产情况及估值 汽车估值 数量（处） 总面积（平方米） 估值（万元） 数量（辆） 估值（万元） 家庭成员职业及年收入 姓 名 与患者关系 职 业 年收入（元） 注：①填写对象包括本人、配偶、父母、子女等直系亲属。 家庭债务情况 万元 债务明细 申请人声明：以上所填写内容真实、完整。 申请人签名/按手印： 申请人与患者关系 ： 年 月 日 庭基本情况简介（例如家庭经济收入来源：家庭主要固定收入；家庭支出方面：孩子上学、老人抚养、家庭其他成员重大疾病、家庭重大变故情况介绍等）及民政审批情况 家 庭 基 本 情 况 简 介 居（村）委会审核意见 （依据申请人的申请表、家庭情况及收入水平真实性给予意见） 审核意见： 审核人签字： 村（居）委会电话（必填）： （盖章） 年 月 日 街道（乡镇或其他民政单位）审核意见 （依据申请人的申请表、家庭情况及收入水平真实性给予意见） 审核意见： 审核人签字： 乡镇政府（街道办事处）电话（必填）： （盖章） 年 月 日 医院医务部 意 见 审核意见：