肛肠科常见病诊疗 1课件.ppt

肛肠科常见病诊疗规范;痔（混合痔） ;一、诊断 （一）疾病诊断 1．西医诊断标准：参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。 痔分为内痔、外痔和混合痔。 内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位； 外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类； 混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。 ;（1）临床表现 内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。 外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。 混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。 （2）检查方法 ①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。;②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。Ⅰ、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。 ③肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。 ④大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。 ⑤全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。 (三)鉴别诊断 1.以出血为主要表现的痔病应与肛裂、直肠癌、直肠息肉相鉴别： ①肛裂便血色鲜红，多为粪便表面、手纸带血，也可表现为少量滴血，伴肛门灼热疼痛或典型的周期性疼痛，肛管前后方可见纵行溃疡或裂痔。 ②直肠癌大便带血及粘液，色暗红，排便次数及性状改变。直肠指检可触及表面不平质地较硬的肿块。内窥镜检查可见肿物呈菜花样、表面糜烂，质脆，触之易出血。病理学检查多为腺癌。;;;（6）便后坐浴，换药，可选用微波治疗仪、红光治疗仪、熏洗仪等。 （7）观察伤口情况，术后l周，应注意肛门功能情况，注意有无肛门狭窄。 5.术后并发症的处理 (1)肛门疼痛可根据疼痛评分选用曲马多缓释片100mg口服或曲马多针100mg肌注，静滴萘普生钠等，严重者可选用吗啡。 (2)尿潴留 ①术后超过8小时未解小便，可拔除肛管直肠内填塞的敷料，以解除对尿道的压迫，但要注意观察有无创面出血。 ②诱导刺激法：利用自来水流水声刺激，产生条件反射，帮助排尿。 ③热敷法：用热水袋或热毛巾敷下腹部或会阴以缓解括约肌痉挛。 ④针灸：可给予针灸足三里、三阴交等穴位；或肌注新斯的明0.5mg。 ⑤导尿：经使用以上方法无效，膀胱已充盈或术后超过12小时仍未排尿，尿潴留症状明显者，可予导尿。 (3)继发性大出血：指术后1次出血量超过lOOmL者，多发生在术后5～10日。 ;①全身处理：估计出血量(包括已排出体外和积存在肠腔内的血量)；建立有效的静脉通道，补充血容量，必要时输血；注意观察生命体征、神志和尿量。 ②局部处理：在良好麻醉下，用肛门镜或拉钩显露创面，清除肠腔内积血，仔细寻找出血点，对搏动性出血须作缝扎止血；如为静脉渗血可压迫止血。 ③使用止血剂和抗生素。 (4)排便障碍 ①药物疗法：可选用软化大便药物或轻泻剂，如聚乙二醇4000散剂、石蜡油等。 ②灌肠法：可用生理盐水500mL或开塞露2—3支灌肠。 ③必要时用手法挖出嵌塞在直肠内的粪块。 (5)肛缘水肿:用中药熏洗（金玄痔科熏洗散），药膏外敷局部（肛泰软膏），微波理疗。 (6)肛门狭窄：轻度狭窄可用食指扩肛直至痊愈；对食指扩肛无效的重度狭窄者，需手术治疗。 ; （二）中药坐浴熏洗 术后首次排便之后，选用金玄痔科熏洗散，坐浴熏洗，也可用中草药，利于预防术后创面出血水肿、疼痛。 推荐处方：蒲公英、生侧柏叶、花椒、苦参、芒硝、苍术、生地榆、防风、黄柏、赤芍、生甘草、五倍子。 上药煎取药液，于排便后坐浴熏洗。 （三）中药外敷或中药纱条换药 1．术后可选用肛泰软膏、湿润烧伤膏油纱条换药，每日一次。 2．术后创面水肿可选用高渗盐水纱条外敷。 （四）中药塞药法 便后或睡前或换药时选用栓剂纳肛，如：肛泰栓、复方角菜酸酯栓等。 三、出院标准： 1、混合痔住院时间7天左右，环状混合痔10天左右，患者自觉症状较轻，创