重性精神疾病患者建档资料与信息系统管理规范ppt课件.pptVIP

;;;一、重性精神疾病患者建档资料;报告病种及填写要求;（一）基础建档资料目录;1、个人基本信息表;2、信息补充表;3、网络知情同意书;4、精神卫生医疗机构“诊断证明”;5、危险性评估表;6、随访服务记录表;（二）表格的规范填写;疾病诊断名称;二、信息补充表 1、纳入管理：表示患者接受随访。 2、纳入管理时间： 即第一次随访时间。详细到年月日。 诊断复核后，建档时，做第一次随访。 3、经济状况：务必询问清楚。在督导检查中发现，部分患者已经申请了各类项目补助，但系统资料中录入“非贫困”。 4、专科医生的意见：住院患者出院医嘱、最近一次门诊病历医嘱。;;;父子;四、“诊断证明”;五、危 险 性 评 估 表;1;填表说明：本随访表仅填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。 1、失访患者。将原因标注到表格最上方：外出打工、迁居他出、走失、连续3次未访到 2、死亡患者：注明死亡原因、死亡日期等 由直报用户在最后一次随访中，将死亡时间/原因录入系统。不可删除患者信息。纸质信息保存3年。 3、危险性：根据评估表判定结果填写。 4、目前症状 自知力 社会功能状况 药物不良反应;5、患病对家庭社会的影响： 从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。 轻度滋事、肇事、肇祸，必须有公安部门出警记录 轻度滋事：是指公安机关出警并有出警记录，但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。 肇事：是指患者行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯我国《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。 肇祸：是指患者行为触犯了我国《刑法》，属于犯罪行为的。以当地公安机关的资料为准。 ;6、关锁：指出于非医疗目的，使用某种工具或方法限制患者的行动自由（如绳索、铁链、铁笼，单独封闭的居室等） 7、住院：指在精神专科医院/综合医院精神科住院。 8、实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。 9、服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。;10、药物不良反应：询问家属及患者症状，联系上级精防医生，由精防医生判断，这些症状是否属于药物不良反应。 11、是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若需要转诊，则给出患者转诊建议，填写上转诊单，病告知患者及家属转诊医院的具体名称。 12、用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。;13、康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。 14、本次随访分类：见评估表。 15、下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。 ;;用户访问国家数据收集分析系统所需要的客户端环境要求：;2、个人信息网络录入注意事项;与居民健康档案号码一致;2013年精神卫生总结会反馈信息： 无身份证患者比例： 全国平均为5.13% 陕西省为7.92%;（3）详细地址;（4）知情同意及纳入管理;① 同意参加网络管理;3、随访信息录入注意事项;患者有过一次住院后，以后所有的住院情况均为“既往住院，现未住院”，并录入末次出院时间、是否有补助。;（2）死亡;二期系统会计算： ①随访信息录入及时性。 即：随访时间与录入时间的时差，天， 2013年录入及时性：全国平均21天 陕西省为17天 ②两次随访的间隔时间，不得超过3个月。 2013年规范管理率：全国为30.12%， 陕西省为47.51%； （要求70%达标）;①病情稳定→0级→3个月内随访 ②基本稳定→1、2级→2周至3个月内随访 ③不稳定→3、4、5级→未住院者，2周内随访。 2013年第4季度病情稳定率：全国为64.81%， 陕西省为55.1% （要求60%达标）;①轻度滋事、肇事、肇祸的概念 ②公安部门出警记录。 ③自伤、自杀未遂的后续处理需在随访表旁边注明 ④时效性：仅上次随访至本次随访时间段 之内，发生的事情。不累计。;服药依从性、治疗效果、药物不良反应，此三项必须录入，不得空项;×;完整的随访信息录入;（7）服药依从性—不服药患者，随访中途开始服药;返回个人信息，将基本信息中 “是否已进行抗精神病药物治疗” 修改为【是】 并填写，首次抗精