信息申请表.doc

上海市口腔颌面部肿瘤组织样本及生物信息数据库专业技术服务平台 样本使用协议（18DZ2291500） 提供人类生物样本的机构（下称“提供方”）： 上海市口腔颌面部肿瘤组织样本及生物信息数据库专业技术服务平台 申请使用人类生物样本的机构（下称“申请方”）： 下面的协议条款规定了申请方在申请使用样本的权利和义务，保证样本的规范合理 使用，避免日后产生纠纷。 1.提供方保证样本的使用申请和审核是公正的、符合伦理的、科学的、严格和 有效的。 2. 提供方会对提供的样本收取一定的样本使用协作费用和运输费（另附文件）。 3.提供方同意提供给申请方的样本仅被使用在《口腔癌分子分型和精准预防诊治 标志物的研究，2016YFC0902700》项目的研究中。 4.申请方同意不尝试获取样本捐赠者的个人信息。 5.申请方同意不将提供的全部或部分样本进行出售，包括从样本中提取的成 分（如蛋白质、mRNA和DNA等），申请方应同意不将提供给他们的全部或部分样本在 没有提供方书面允许的情况下转移给第三方。 6.申请方不得将样本使用于样本提供方和捐赠者明确不同意使用的研究。 7.申请方所进行的研究项目，必须是获得批准使用人类生物样本或者得到相关的 使用豁免权。 8.提供方不承担任何由于申请方直接或间接使用样本造成一切损失的相关责任。 9.申请方因使用样本而公开发表的研究成果，应承认并注明样本库的贡献。在材料方法 和致谢部分使用文字：“XXX样本来自上海市口腔颌面部肿瘤组织样本及生物信息数据库 专业技术服务平台（18DZ2291500）”。 10.申请方阅读了本协议的所有内容，并签字同意执行本协议的所有条款： 申请方代表签字： 申请方依托单位（盖章）： 生物样本库负责人（签章）： 提供方依托单位（盖章）：上海交通大学医学院附属第九人民医院 上海市口腔医学研究所（代章）  上海市口腔颌面部肿瘤组织样本及生物信息数据库专业技术服务平台（18DZ2291500） 生物样本使用出库表 用于研究项目（来源、名称及编号）：国家科技部，口腔癌分子分型和精准预防诊治标志物的研究，2016YFC0902700。 生物样本用途：实验研究 样本类型：血清□ 血浆□ 血细胞□ 全血□ 新鲜组织■ 石蜡组织□ 石蜡切片□ 唾液□ DNA□ RNA□ 蛋白质□ 细胞□ 口腔细菌□ 其他 （1） （2） 样本申请使用人（签章）： 使用人单位签章）： 出库时间： 样本组织名称 数量* 样本组织名称 数量 出库样本质检情况： 生物样本库负责人（签章）： 出库样本总数量： 生物样本管理人员（签字）： *每个出库单最高数量为30个样本  上海市口腔颌面部肿瘤组织样本及生物信息数据库专业技术服务平台 样本使用协议（18DZ2291500） 提供人类生物样本的机构（下称“提供方”）： 上海市口腔颌面部肿瘤组织样本及生物信息数据库专业技术服务平台 申请使用人类生物样本的机构（下称“申请方”）： 下面的协议条款规定了申请方在申请使用样本的权利和义务，保证样本的规范合理 使用，避免日后产生纠纷。 1.提供方保证样本的使用申请和审核是公正的、符合伦理的、科学的、严格和 有效的。 2. 提供方会对提供的样本收取一定的样本使用协作费用和运输费（另附文件）。 3.提供方同意提供给申请方的样本仅被使用在申请使用样本的研究项目中。 4.申请方同意不尝试获取样本捐赠者的个人信息。 5.申请方同意不将提供的全部或部分样本进行出售，包括从样本中提取的成 分（如蛋白质、mRNA和DNA等），申请方应同意不将提供给他们的全部或部分样本在 没有提供方书面允许的情况下转移给第三方。 6.申请方不得将样本使用于样本提供方和捐赠者明确不同意使用的研究。 7.申请方所进行的研究项目，必须是获得批准使用人类生物样本或者得到相关的 使用豁免权。 8.提供方不承担任何由于申请方直接或间接使用样本造成一切损失的相关责任。 9.申请方因使用样本而公开发表的研究成果，应承认并注明样本库的贡献。在材料方法 和致谢部分使用文字：“XXX样本来自上海市口腔颌面部肿瘤组织样本及生物信息数据库 专业技术服务平台（18DZ2291500）”。 10.申请方阅读了本协议的所有内容，并签字同意执行本协议的所有条款： 申请方代表签字： 申请方依托单位（盖章）： 生物样本库负责人（签章）： 提供方依托单位（盖章）：上海交通大学医学院附属第九人民医院 上海市口腔医学研究所（代章） 上海市口腔颌面部肿瘤组织样本及生物信息数据库专业服务平台生物样本使用出库表（18DZ2291500）