变态反应性支气管肺曲菌病.ppt

变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA) 定义 变态反应性支气管肺曲菌病，又称为变应性支气管肺曲霉病(ABPA)，是一种由烟曲霉诱导，发生于非免疫受损个体的超敏性疾病，以机体对寄生于支气管内的烟曲霉(Af)发生变态反应为主要特点，其特征为对存在于支气管分支的烟曲霉抗原呈现免疫应答，并引起肺浸润和近端支气管扩张。ABPA常常成为临床上哮喘难以控制的因素之一，有研究结果显示，重症哮喘与真菌感染存在着密切的关系。 流行病学特征好发人群： 1.最常见于哮喘和囊性纤维化的患者中，在支气管哮喘病人中约占1 ~20%，在难治性哮喘病人占的构成比可达7-14%，在肺囊性纤维化(CF)病人中约占2 ~15%。 2. 发病年龄：临床上以20-40岁多见，性别无明显差异。 3. 发病季节：湿润、温暖气候或冬季室内条件下高发。 4. 多数患者有特异性体质，对多种食物及药物过敏。 病因和发病机制： 1.变应原的刺激作用：曲霉是引起ABPA的主要致病菌，尤其以烟曲霉最常见，对曲霉敏感的特应质个体吸入高浓度烟曲霉的孢子，进入气道后发育长出菌丝，菌体释放出变应原和蛋白酶，损害黏液纤毛的清除功能，破坏气道上皮细胞，并激活肺的天然免疫，导致炎症细胞的浸润，激发速发相和迟发相的炎症反应。 真菌被证实可诱发呼吸道变态反应疾病。世界范围内最常见的致敏真菌为交链孢霉、芽枝菌、曲霉和青霉。其中曲霉是导致哮喘发作的重要因素，曲霉菌为条件致病菌，引起人类感染的曲霉菌中以烟曲霉为最常见，约占80 %~90%。、 烟曲霉菌孢子在环境中广泛分布并能导致人类各种疾病，可表现为侵袭性支气管肺曲菌病、过敏性支气管肺曲霉病，肺曲霉菌球等，以及各种形式的讨敏性疾病如哮喘样反应和曲霉菌性哮喘。 2．免疫反应机制：上述炎症反应可促进细胞因子、趋化因子和生长因子的大量释放，同时曲霉抗原递呈给T细胞，激活Th2细胞反应。释放的Th2细胞因子可促进曲霉特异性IgE的合成、肥大细胞脱颗粒及显著的嗜酸粒细胞浸润，从而介导组织损伤以及气道的修复、重塑等病理过程。3．遗传易感性：研究结果显示，人类白细胞抗原(HLA)DR-2的存在及HLA-DQ2序列的缺失与ABPA的发病有相关性。此外，IL-10启动子多态性、表面蛋白A基因多态性、IL-4ɑ链受体多态性等也与ABPA的易感性及发病有关。 临床表现： 1. 一般具有特应性，有曲霉菌抱子、阴暗、潮湿和通风不良环境接触史。 2. 首先表现有感冒样症状，如发热、寒战、 头痛、肌痛、乏力等。典型的发作常见症状有喘息、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、低热及消瘦等。有31％-69％的患者可咳出褐色或黑色黏液痰栓。在ABPA加重时常出现难以控制的哮喘症状。 3.查体：轻症和缓解期ABPA患者可无明显异常，重症和发作期时可听到哮鸣音，15％患者可听到粗湿啰音，少数患者可有杵状指。重症患者可出现肺实变、肺不张、肺动脉高压、呼吸衰竭等并发症的体征。 实验室检查 1.外周血象：嗜酸细胞计数升高，在未经糖皮质激素治疗的患者中为10-25%。 2.Af抗原皮内试验：双相反应，包括20分钟内见到一典型速发相的风团和红晕，消退后，接着在4-8小时后出现一红斑和硬结，24小时后消退，这些迟发相反应处活检报告有IgG, IgA和C3，提示有III型变态反应存在。 实验室检查 3.血清Af沉淀抗体阳性，血清总IgE水平及IgE-Af,IgG-Af升高。其中血清总1gE水平与病情活动密切相关。 4.痰液检查：（1）痰的性状：典型的痰为坚实的棕色粘液痰栓，痰中可检出嗜酸粒细胞和夏科结晶。（2）细胞学检查：痰嗜酸粒细胞增多，约60%的ABPA患者痰栓中可检出曲霉。（3）确诊的ABPA患者，痰曲霉培养的阳性率不很高，只略高于50%。有痰中分离培养出来的由霉属不能诊断为体内形成的菌落或侵袭性霉菌，因为鼻咽腔和实验室污染经常发生。 影像学检查： 胸部X线示：:游走性的浸润影，均匀实变影。局限肺不张及“牙膏”样、“指套”样阴影(多提示中心性支气管扩张)等。 CT示：中心性支气管扩张，表现为病变局限在中线内侧2/ 3肺野内，可呈①串珠样改变;②印戒环形改变;③念珠状管样实变;④支气管壁增厚;⑤双轨征;⑥支气管内液平面。病变主要发生于上叶，右侧多于左侧。 肺功能检查 表现为阻塞性或限制性通气功能障碍，在疾病初期疾病缓解后肺功能可恢复到原来水平，但随着病程延长，一秒用力呼吸容积（FEV1）不断下降。未经治疗者，60 %-70%发生支气管壁慢性炎症、管壁增厚、管腔阻塞和广汗性肺纤维化。 肺活检： 在临床、血清学和胸部影像学检查均不能作出ABPA的诊断时，进行肺活检是必要的。 ABPA病理学特征：富含嗜酸细胞的非干酪性肉芽肿和中