唐都医院神经外科病历书写规范与质量控制神经外科王学廉ppt课件.ppt

唐都医院神经外科病历书写规范与质量控制;优质护理服务示范工程;护士需要填写的文书;第一节;（一）书写的基本原则 ;（二）书 写 语 言;(三)日期与时间;（四）书写用笔;（五）纠错;（五）纠错;(六) 签名;;第二节;护理病历？; 护理病历包括哪些？;;*;简 要 病 史;简 要 病 史;简 要 病 史;既 往 史;;;;（一）出入量记录;（一）出入量记录;（一）出入量记录;（二）首次记录主要内容;（三）护理措施书写要求;（四）病情小结;病情小结内容;;（五）手术病人记录内容;（六）出院记录;（七）特护记录;（七）特护记录;（八）抢救记录;（八）抢救记录;（九）治疗用药记录;（十）死亡小结;（十二）特殊情况记录;（十二）特殊情况记录;三、健康教育记录单;四、出院指导;护理文书书写存在的问题;（一）入院评估表存在的问题;（二）护理记录存在的问题;（二）护理记录存在的问题;（二）护理记录存在的问题;（三）病情小结存在的问题;第四节;理念、目标;;;;谢 谢！;;第三节;一、眉栏、日期书写规范;别忘了填写 周数(页数)！;入院、分娩、死亡及具体时间顶格写在42oC-40oC之间相应时间纵格内，每字占一格。 入院、分娩、死亡与其时间间用空格分开，时间具体到分钟。 书写原则： 1.入院、分娩、死亡写在42 ℃-41 ℃之间，两字之间 不空格。 2.时间写在41℃-40℃之间， 　　此区间写不下时可顺向 　　上提写。;;;1.填写在42oC -41oC 之间,每字占一格 2.不用填写时间;四、 体温、脉搏的记录; 新入普通患者 2次/日 37.3 - 38.5℃ 2次/日 　 ≥38.5 ℃ 4次/日 降温后30分钟再次测量体温并记录 病危患者 4次/日 所有病人体温正常连续三天后，改为 1次/日; 手术病人：术前１天 2次/日 中小手术后 2次/日 大手术后 4次/日 连测7日无异常改为1次/日 ;(二)降温后体温记录方法;（三) 体温＜35℃记录方法;皮试应注明结果 阴性“－” 阳性“＋””; 第四节;一、明确几个概念;二、医嘱的“作废”;三、“死亡”与“转科”医嘱书写规范;四、长期医嘱??录单书写规范;五、临时医嘱记录单书写规范;临时医嘱记录单书写规范;六、文书管理;七、归档顺序;（四）体温单存在问题;（五）临时医嘱记录单存在问题;范例;范例;谢 谢！;有关情况的记录;86;87;Verified;眉栏;眉栏的记录;91; 一、什么叫病历？ ; 二、病历包括哪些？;三、病历书写的重要性;家 族 史;（二）重点问题存在的问题;（二）重点问题;病历书写规范与质量控制;*;;（七）特护记录;103;（十一）自动出院;（一）出入量记录;106;;