白山地域材利用促进事业补助金交付要纲.DOC

様式第１号（第４条関係） 地域材利用促進事業補助金申込書 　　年　　月　　日 　　（宛先）白山市長 申込者 住所　〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　 印 電話番号　 　白山市地域材利用促進事業補助金交付要綱第４条の規定に基づき、補助金交付の対象者として選定を受けたいので、次のとおり申し込みます。 区分 内容等 住宅の概要 所在地 　白山市 完成 　　　　　　年　　月　　日 住宅の仕様 （　）木造２階建て（　）木造平屋建て（　）その他（　　　　） 延べ床面積 （全体）　　　　　m2（１Ｆ） 　　　 m2（２Ｆ） 　　　 m2 住宅取得方法 （ 　 ）新築住宅　　（　　）新築住宅の購入 地域材使用量 　　　　　　　m3（別紙確認書のとおり） 建築士又は請負業者 住所　　 氏名　　　　 免許番号等　　 その他参考事項 様式第２号（第４条関係）その１ 地域材使用確認書 　（施主）　　　　　　　　　様 建築士又は請負者 所属等 住所 氏名　　　　　　　　　　　　　印 電話番号 　あなたの住宅建築に係る木材について、次のとおり白山市の地域材であることを確認します。 区分 取扱事業者住所氏名 確認者氏名印 確認樹種別数量（m3） 第１次確認 　 　 　 第２次確認 　 　 　 第３次確認 　 　 　 第４次確認 　 　 　 第５次確認 　 　 　 建築請負者 　 　 　 （注）１　新築住宅を購入しようとする場合にあっては、「施主」を「購入者」に読み替えて記入すること。 　　　２　「取扱事業者」は、素材生産業者又は県内木材市場、製材業、木材加工業、木材小売業等流通の都度、取扱店の担当者の確認を受けること。 PAGE 様式第２号（第４条関係）その２ 木材及び地域材使用明細書 名称 樹種 数量（本） 規格 (mm) 材積（うち地域材）（m3） 厚さ 幅 長さ 　 　 　 　 　 　 （　　　　　） 　 　 　 　 　 　 （　　　　　） 　 　 　 　 　 　 （　　　　　） 　 　 　 　 　 　 （　　　　　） 　 　 　 　 　 　 （　　　　　） 　 　 　 　 　 　 （　　　　　） 　 　 　 　 　 　 （　　　　　） 　 　 　 　 　 　 （　　　　　） 　 　 　 　 　 　 （　　　　　） 　 　 　 　 　 　 （　　　　　） 　 　 　 　 　 　 （　　　　　） 　 　 　 　 　 　 （　　　　　） 　 　 　 　 　 　 （　　　　　） 　 　 　 　 　 　 （　　　　　） 　 　 　 　 　 　 （　　　　　） 　 　 　 　 　 　 （　　　　　） 　 　 　 　 　 　 （　　　　　） 　 　 　 　 　 　 （　　　　　） 　 　 　 　 　 　 （　　　　　） 　 　 　 　 　 　 （　　　　　） 計 　 　 　 　 　 ①　　　　（②　　　　） ○地域材の確認　②÷①×100＝　　　％　≧　70％ （注）名称（柱、土台等）及び地域材の樹種（スギ、アテ等）ごとに整理して記入すること。 申込書に添付するもの（要綱第４条） □住民票の写し □地域材使用確認書?木材及び地域材使用明細書（様式第２号） □関係法令に基づく住宅に係る建築完了検査済証の写し □関係図面（位置図、平面図等で地域材使用部分を表示したもの） □写真（構造材、内装材等地域材使用状況写真及び完成写真） □請負契約書等のコピー （工期、申込書にある建築士?請負業者と請負契約がされているか確認できるもの） 上記の関係書類の添付がない場合は、申込書は受付できません。