《护理病历书写规范》ppt课件.pptxVIP

;护理病历的定义 护理病历的重要作用 护理病历书写的基本要求 护理病历书写的基本规范 护理病历书写中的常见问题;护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。; ;是法律证明文件:涉及医疗争议时,是帮助判定法律责任的重要依据 是体现护理质量和专业水平 是医护信息共享平台 是教学、科研重要资料 电子病历与纸质病历具有同等效力 ;3、记录及时：因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 4、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并保持原记录清楚可辨，注明修改时间。;5、内容、格式正确：记录应用中文和医学术语，记录后记录者签全名。记录时间采用24小时制和国际记录方式。每项记录字、行之间不得留有空格。 6、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合，护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。 ;(一）体温单 1、体温单项目：分为楣栏、一般项目栏、生命体征 绘制栏、特殊项目栏。 ①楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 ②一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数。 日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（2017－06－01）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（07-01），其余只填写日期。;眉栏;住院天数：自入院当日起为“1”，连续写至出院。 手术后天数：用红笔填写手术（分娩）后天数，自手术（分娩）次日为第一天，依次填写至14天为止。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作分母，第2次手术天数作为分子填写。例：3/7，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。;③生命体征绘制栏：40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔纵向顶格在40℃－42℃之间填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，按24小时制，用中文书写，精确到分钟。入院、手术时间填写在最临近的时间点纵格内，转入时间由接收科室填写，如“转入十四时三十分”，死亡时间应当以“死亡X时X分”的方式表述。 ;（1）体温曲线的绘制 体温符号：口温“●”、腋温“×”、肛温“○”、耳温“△”。 体温单每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻体温用蓝线相连。 物理降温或药物降温半小时后测量的体温，以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得的体温应与降温前体温相连。;（1）体温曲线的绘制 当脉搏与体温重叠时，若是口温则先画蓝“●”，再将红圈“○”画于其外表示脉搏；若是腋温则先画蓝“×”，再将红圈“○”画于其外表示脉搏；若是肛温则先画蓝“○”表示体温，其内画红“●”表示脉搏 如体温低于35 ℃时，可将“不升”二字写在35℃横线以下（用蓝色笔纵向顶格书写，占2格）。 体温突符合然上升或下降应复试，复试符合，在原体温上方用使用蓝黑墨水或碳素墨水笔以一小写英文字母“ v”表示核实。 ;（1）体温曲线的绘制 若测体温时患者不在，回室后要及时补测。如果长时间离院或拒测，在体温单34℃ — 35℃之间用蓝笔纵写“外出”、“拒测”等，前后两次体温断开不相连。 体温测量频次：①一般患者每天14:00测量1次。 ②新入院或转科患者每日测量2次（06:00—14:00），连续3天。③体温在39℃以上者（口腔温度），每4小时测量1次；体温在38.9—38℃时，每日测量4次；体温在37.9-37.5℃时、每日测量3次至正常。;（2）脉搏、心率曲线的绘制 脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，每小格4次/分，相邻脉搏或心率之间用红线相连。 脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。 使用心脏起搏器的患者心率应以“H”表示，相邻两次心率用红线相连，若起搏心率和体温重叠，在体温上方写“H”表示。 如脉搏或心率大于180次/分，在180次/分处画红点或红圈，并向上画“↑”，长度不超过一小格。;（3）呼吸曲线的绘制 呼吸以蓝点“●”、相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与脉搏相遇，先画呼吸符合，再用红笔在其外画红圈。 使用呼吸机的患者，呼吸以?表示，相连两次用蓝线相连。 呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行。; ④特殊项目栏：包括血压、入量、出量、大便、尿量、体重、身高、皮试及空格栏内其它需要观察和记录的内容。 血压：新病人首次血压要测量并记录，按医嘱要求BID及QD测量并记录，记录方式为收缩压/舒张压（130/80），如