医药卫生细菌的耐药性与抗菌药物的合理应用ppt课件.pptVIP

细菌药敏与临床药效不符： 体外药敏和体内药敏确实有差异； 致病菌判断不正确或没有检出； 药敏纸片或药物浓度变化或失效，造成假阴性； 用药剂量与药敏实验的实际剂量有较大差异。 临床怎样推测细菌可能高产AmpC 酶? 三代头孢菌素 耐药 酶抑制剂复合制剂 耐药 单环类 耐药 头霉素类 耐药 四代头孢菌素 敏感 碳青霉烯类 敏感 如何区分ESBL和AmpC酶 高产AmpC酶 ESBL 三代头孢 耐药 耐药/中敏/敏感 头霉菌素 耐药 敏感 含酶抑制剂 耐药 敏感 四代头孢 敏感 耐药/中敏/敏感 碳青霉烯类 敏感 敏感 五、细菌感染性疾 病的处理原则 细菌感染性疾病转归的相关因素： 机体免疫力； 包括抗菌药物的综合治疗； 细菌的致病力与耐药性。 抗菌药物只是制止细菌感染的进一步发展和促进康复的外来因素，为宿主（病人）彻底消灭（清除）病原菌，并为最终导致疾病痊愈创造有利条件。 氨基糖甙类： 细胞膜摄入减少与主动外排； 酶的修饰钝化作用； 核糖体结合位点的改变（核糖体30S亚基蛋白改变）； Eh↓和pH↓均可降低活性。 喹诺酮类： 摄入减少； 外流加快，细菌内积蓄减少； 作用靶位改变（DNA旋转酶A亚基蛋白改变）。 大环内脂类： 核糖体50S亚基改变； 局部pH↓可降低活性。 四环素类： 药物外流加快，在细菌体内积蓄减少； 核糖体30S亚基改变； 产生灭活酶。 氯霉素类： 细胞膜摄入减少； 产生氯霉素乙酰转移酶。 林可霉素类： 核糖体50S亚基改变； 细菌产生灭活酶。 肽 类： 如万古霉素，细菌不易产生耐药性，但也可由靶位改变而产生耐药。 磺胺类： 改变二氢叶酸合成酶的结构； 增加磺胺的拮抗物PAPA的产量。 结构分类 功能分类 名称 来源 代表酶 (Ambler) (Bush) 丝氨酸-Lam C 1 头孢菌素酶 染色体 AmpC A 2a 青霉素酶 质粒 PC1 2b 广谱酶 质粒 TEM-1，2 、 SHV-1 2be 超广谱酶 质粒 TEM-3∽29, SHV-2∽6 2br 耐酶抑制剂广谱酶(IRTs) 质粒 TEM30-61,TRC-1 2c 羧苄青霉素酶 质粒 PSE-1、 CARB-3 2e 头孢菌素酶 染色体 Cxase 2f 非金属碳青霉烯酶 染色体 IMI-1,NMC-A、Sme-1 D 2d 氯唑西林酶 质粒 OXA-1,PSE-2 4 青霉素酶 染色体 Zinc-Lam B 3 金属酶 染色体 L1 b?内酰胺酶分类及其特性 Bush 1型b-内酰胺酶 (AmpC) 通常情况下产酶量小,不足以降解第二代、第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂。 产?-内酰胺酶调控基因突变 - 去阻遏突变-导致对第二代、第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂耐药。 肠杆菌属细菌自发突变频率为10-6～10-7。 细菌由于这种机制产生耐药性趋势的大小依次为： 肠杆菌属 枸橼酸杆菌 沙雷氏菌属 假单胞菌属 产AmpC酶细菌的耐药表型 青霉素类抗生素耐药 头霉素类抗生素耐药 单环类抗生素耐药 1、2、3代头孢菌素耐药 酶抑制剂复合制剂耐药 四代头孢菌素敏感 碳青霉烯类抗生素敏感 由质粒介导产生的ESBLs（Extended-spectrum β-lactamases） 超广谱β-内酰胺酶(ESBL)是能水解头孢噻肟，头孢他啶，头孢三嗪等第三代头孢菌素及氨曲南等单环类抗生素，并介导细菌对这些抗生素耐药的β-内酰胺酶。 主要由大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、绿脓杆菌、不动杆菌和其他肠杆菌科菌等产生。 分解三代头孢菌素及单环酰胺类如氨曲南，即使体外试验敏感治疗也往往失败。 可被β－内酰胺酶抑制剂所抑制。 对头霉素、碳青酶烯类敏感。 其活性部分是结合锌粒子的硫醇基。在蜡状芽孢杆菌、脆弱拟杆菌、粘质沙雷氏菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽糖寡养单胞菌等细菌中发现。 金属型β-内酰胺酶 能水解超广谱β－内酰胺抗菌药物，包括青霉素类，头胞菌素类和碳青霉烯类。 目前没有相应的抑制剂投入使用。 四、耐药性的检测 扩散法：纸片扩散法与E-test 稀释法：明胶稀释法与肉汤稀释法 抗药性筛查 直接测试抗药性酵素或基因 自动化仪器法 联合药敏试验 常用于严重感染时对两种或两种以上抗生素的选择。 常用K-B法和方阵棋盘稀释法。 结果以部分抑菌浓度FIC的指数报告。 ???????? FIC指数＜0.5，为协同作用，即两种抗菌药物联合后的药效大于同样浓度的两种药物抗菌作用的总和。 ???????? FIC指数0.5～1，为相加作用，