医学影像诊断报告书写基础ppt课件.pptVIP

如何书写影 像诊断报告 ？ 罗庄区人民医院放射科;; GUIYANG MEDICAL COLLEGE; 3.影像诊断报告是影像科医疗质量的集中体现，是工作态度、业务水平甚至文化修养的直接反映，也是提高科室和个人声誉，取得临床医生和病人信任的重要条件 4.书写报告是训练、提高影像医生水平的基本方法。成就一名优秀的影像医生，必须认真书写成千上万的诊断报告; GUIYANG MEDICAL COLLEGE; GUIYANG MEDICAL COLLEGE;（三）报告正文（诊断报告的主要部分） 描写该次检查的影像学表现，对发现的异常逐项描述，切忌只注意主要病变而忽视其与周围组织结构的关系 描述时必须应用规范的影像学语言、解剖学与病理学名称，回答临床医生提出的问题 描述时必须遵循一定顺序; 1.病变部位 2.病变的数目 3.病变的分布 4.病变的大小 5.病变的形状 6.病变的边缘 7.病变的密度 8.邻近组织结构的改变 9.器官功能的改变; GUIYANG MEDICAL COLLEGE; GUIYANG MEDICAL COLLEGE; GUIYANG MEDICAL COLLEGE; “左股骨颈部见斑片状密度减低区，外侧骨皮质呈筛孔样破坏，股骨大粗隆及其下方见葱皮样骨膜增生，…” （左股骨上段急性化脓性骨髓炎）; GUIYANG MEDICAL COLLEGE;单 发; “双侧肺野遍布1—3mm大小的粟粒状结节影，密度均匀，分布均匀….” （粟粒性肺结核）;;; GUIYANG MEDICAL COLLEGE;④ 片 状（常指边缘模糊、形态不规则病变，cm） ⑤ 云絮状（常指多数片状病灶融合、重叠形成的不规则的边缘模糊的密影，形如乌云） ⑥ 团片状（一般指类圆形、边缘介于模糊与清楚之间的影像，多用于描述大块干酪坏死灶或慢性炎症）; 片状;⑦ 磨玻璃状 指肺野内范围较大，境界不清的密度轻度增高区，其中肺纹理仍朦胧可见； 也指某些骨肿瘤中，自身成骨，生成的肿瘤骨可呈磨玻璃状;;;⑩ 分叶状 用于对病灶形状的描述 ;? 网状、蜂窝状、囊状（ 多用于肺间质病变的描述）; GUIYANG MEDICAL COLLEGE; 慢性支气管炎;管状、羽毛状肺纹理; GUIYANG MEDICAL COLLEGE; GUIYANG MEDICAL COLLEGE; GUIYANG MEDICAL COLLEGE; GUIYANG MEDICAL COLLEGE; GUIYANG MEDICAL COLLEGE;四.对报告书写的要求 1.描写必须与诊断相符合，用词用句都应有确切含义 2.诊断过程中，若需鉴别时，应首先使用简单方法，以便于亲自进行，及时弄清 3.字迹不涂改，书写端正易识认 4.描述要细致，诊断要简明。 5 .报告书写布局力求合理、美观。;CT诊断报告 CT号2109886 姓名 张三 性别 男 年龄 31 科别 内 病室 内1 床号 11 检查日期 2000 年 10 月 8 日 报告日期 2000 年 10 月 8 日 胸部CT平扫+强化 右上肺门区见一大小约3、5x5、6cm的软组织肿块，边缘不规则，密度不均匀，增强后呈不均质强化，病灶包绕血管，向内侵及纵隔。右肺上叶支气管阻塞，其远侧肺组织纵隔旁可见不张。腔静脉后见肿大淋巴结。胸膜无肥厚，胸腔内未见积液。