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第十二章病案管理技术 教学目标 说出病案书写的 原则 叙述必须记录的情况。 说出特别护理记录单的内容。 说出值班护士报告的顺序。 教学内容 一、记录的意义 二、记录的原则 三、医疗与护理文件的管理 四、各项护理记录 体温单 医嘱单 特别护理记录单 病室报告 护理病历 一、病案的作用及重要性 1.提供病人的信息资料 。 2.提供教学与科研资料 3.提供评价依据 4.提供法律依据 记录的原则 （一）及时 （二）准确、真实、客观 记录者必须是执行者，需签全名。 记录时间应为实际操作的时间，而非事先排定的时间。 有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名。 （三）完整、连续 （四）字迹清晰 护理本 5床 张良 冠心病护理常规 二级护理 氧气吸入prn （五）下述情况必须记录并报告： 经解释和劝导后，病人仍然拒绝接受的治疗、护理、药物及其原因。 提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征。 合并症先兆。 过度沮丧或自杀倾向。 意外事件发生经过。 病人外出的时间、地点及返院时间。 文件的管理 由门诊病历与住院病历两部分组成。 病人住院期间及出院后均应妥善保管。 病人及家属未经医护人员同意不得随意翻阅和擅自带出病区。 病人出院后，由护士按规定排列顺序整理好，送病案室保存