护理文书书写常见问题分析ppt课件.pptVIP

护理文书书写常见问题分析;;主要内容：;一、护理文书的内容;医疗病历与护理病历关系;二、护理文书的重要性;举证倒置于2002年4月1日实行 护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用 症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉 ;值得思考的几句话 ;因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。 ;记录的重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱 （但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念） ; 1、护理措施;1、护理措施;2、病情观察;四、哪些是必须记录的内容？;五、记录中应反映哪些问题？;六、护理文书常见问题分析;（一）体温单常见问题;（一）体温单常见问题;（一）体温单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（三）输液卡常见问题;（四）护理记录常见问题; 新信息：《分级护理制度》的升级 1982版的《分级护理制度》 《综合医院分级护理指导原则（试行）》 （自2009年7月1日实施） ;1、首次护理记录书写不完整;2、病人转科记录不规范;3、缺乏连续性、及时性、完整性?;如：一位病情