《获得性血友病》ppt课件.pptxVIP

2014年获得性血友病诊断 和治疗中国专家共识 定 义 获得性血友病A(acquired hemophilia A，AHA)是以循环血中出现抗凝血因子Ⅷ(FⅧ)的自身抗体为特征的一种自身免疫性疾病。 特点 既往无出血史和无阳性家族史的患者出现自发性出血或者在手术、外伤或侵入性检查时发生异常出血。 病 因 AHA多发生于恶性肿瘤、自身免疫性疾病患者及围产期女性，约半数患者无明显诱因。 临床表现 皮肤或黏膜出血。患者出血症状具有异质性，可以无出血倾向或仅有轻微出血，也可发生消化道出血、腹膜后出血和颅内出血等致命性出血。 男女均可发病。多数患者于成年期发病。很少发生关节畸型。 诊 断 既往无出血史的患者(尤其是老年人或者分娩后妇女)出现自发性出血或者在手术、外伤或其他侵入性检查时发生异常出血，或者不能解释的单纯活化的部分凝血活酶时间(APTT)延长应考虑AHA的诊断。 实验室检查 抑制物筛选：采用APTT纠正试验，即正常血浆和患者血浆按1：1混合后，分别于即刻和37℃孵育2 h后测定APTT，与正常人和患者本身的APTT检测结果进行比较，若不能纠正应考虑可能存在抑制物。 实验室检查 凝血因子活性检测：APTT延长或者具有AHA典型特征的患者应该检测FⅧ、FIX、FⅪ、FXII活性。出现单一FⅧ活性(FⅧ：C)降低提示可能为AHA。少数患者上述所有内源性凝血因子活性均降低，这可能是抑制物消耗底物血浆中FⅧ所致。 实验室检查 抑制物滴度的定量：将不同稀释度的患者血浆与正常血浆等量混合，37℃孵育2 h，测定残余FⅧ：C。能使正常血浆FⅧ：C减少50％时，则定义为FⅧ抑制物的含量为1个Bethesda单位(BU)，此时患者血浆稀释度的倒数即为抑制物滴度，以“BU／ml血浆”表示。抑制物滴度5 BU为高滴度抑制物，≤5 BU为低滴度抑制物。 鉴别诊断 血友病A伴抑制物：患者多有自幼反复发作的自发性出血史，以肌肉和关节出血、关节畸型为特点；多有家族出血史；符合x连锁隐性生遗传规律。 血友病A患者产生的同种抗体可完全灭活FⅧ，无残余FⅧ：C。临床上表现为输注相同剂量、既往有效的FⅧ制剂后，止血效果不佳。 鉴别诊断 狼疮抗凝物：由于对磷脂的抑制作用，狼疮抗凝物可能导致体外试验中凝血因子减少的假象。延长的APTT不能被正常血浆纠正，而补充外源磷脂能缩短或纠正，可进一步通过各种依赖磷脂的试验及稀释的蝰蛇毒试验(dRVVT)予以证实。 抗FⅧ的自身抗体和狼疮抗凝物可能并存于同一患者。 对于复杂病例，可用ELISA试验鉴别FⅧ抑制物和狼疮抗凝物。选用对狼疮抗凝物不敏感的APTT试剂，有助于排除其对于凝血的影响。临床上，有狼疮抗凝物的患者多以血栓事件为主要表现，很少发生出血。 治 疗 止血治疗 清除抑制物治疗 止 血 治 疗 一般止血治疗 皮肤瘀斑患者，可采取密切观察而不需要特殊的治疗； 腹膜后和咽后间隙出血、伴或不伴筋膜室综合症的肌肉出血、颅内出血、胃十二指肠出血、肺出血和术后出血以及严重的血尿和多部位出血者，应予积极止血治疗 止血治 疗 FⅧ抑制物的旁路治疗 人重组活化凝血因子Ⅶ(rFⅦa） 推荐剂量为90ug/kg每2-3 h静脉注射1次，直至出血控制 活化人凝血酶原复合物(aPCC） 推荐剂量为50～100 IU/kg每8～12 h静脉注射1次(最大剂量200IU/kg-1d-1。我国尚无aPCC产品供应，但国产凝血酶原复合物也有止血效果，可能在其生产过程中部分凝血因子被激活。 冠心病史、血栓并发症危险因素、老年患者谨慎应用 止血治 疗 FⅧ浓缩制剂 当抑制物滴度≤5 BU，出血表现或者潜在出血较轻微并且无旁路治疗制剂时，建议用血源性或者重组的FⅧ制剂 止血治 疗 (DDAVP） 1-去氨基-8-D-精氨酸加压素(DDAVP) 适用于轻微出血事件和抑制物滴度≤5 BU的患者， 推荐剂量为0.3 ug／kg。 注意事项 重复注射DDAVP有可能发生水肿、持续的低钠血症和抽搐等。 妊娠期患者及2岁以下儿童禁用 止血治 疗 (其他） 血浆置换、免疫吸附法去除血浆中的抑制物 发生难治性出血或需要外科干预等特殊情况下 凝血酶或者纤维胶辅助止血 如鼻腔、口腔、皮肤和外科手术部位的出血 抑制物清除（一线方案） 糖皮质激素单用(泼尼松1.0 mg/kg*d)或联合环磷酰胺(1.5-2.0 mg/kg*d)。 治疗4-6周后无反应，换用利妥昔单抗单用或者联合糖皮质激素的替代治疗方案。 抑制物清除（二线方案）