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2010年下学期在化学课外活动小组培训中的讲座 一氧化碳中毒案例分析 蒙泉镇夏家巷中学 夏永辉 1989年4月21日，四川省合江化肥厂发生了一起多人中毒事故，4名违章进入转化炉的工人，三死一伤。合江化肥厂是一个年产5000吨合成氨小型化肥厂，为提高产能，进行了扩建。达到年产1万吨合成氨的能力。该厂以天然气为原料，万吨扩建工程上了3M3新转化炉、洗气塔等装置。新装置于1989年一季度建成，4月6日开始烘炉，烘至15日降温，并打开炉顶盖、人孔盖。4月21日，该厂造气车间副主任、科技科土建助工、技术科设备助工及土建临时工4人检查烘炉情况。先检查燃烧炉第一、二蓄热炉，后检查转化炉。在将检查转化炉前，技术科设备助工有事到机修车间去了一下，回来后发现炉顶、炉子周围无人，于是就从炉顶沿软梯进入炉内，下到炉内用脚一蹬感觉有人，自己也觉身体不适，赶紧爬上来喊人抢救。经将3人救出后，均已停止呼吸。经查，当时炉内一氧化碳含量高达6%。酿成这一事故的原因是基建留下的隐患。在新、老系统连通后，未用盲板将未投料的新系统与老系统隔离，而仅靠新洗气塔的塔内水封进行隔离。事故的直接原因是造气车间副主任等人违章作业，未按化工部颁发的《四十一条禁令》办事，入炉前不办入炉许可证，不对炉内气体进行分析、置换，也不留监护人员。由于无人监护，也没有准备救护用具，延误了抢救时间