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从病例谈辨证论治——如何做一名真正的中医 淄博市中医医院 王世钦 介绍一名真正的名中医 熊继柏 教授 一、6个疑难病案 1、黑汗案 女，35岁。诉遍身出黑色汗，尤以腋下、乳下及腹股沟部为甚，初起仅发现所换下的内衣、裤上有淡黑色斑块，继而发现是汗出黑色所染。病及数月，多方求治，诊断结论均为内分泌失调，但黑汗终未减少。诊见自汗而不盗汗，伴手足心热，口中微渴，舌红，苔薄黄，脉象细数。 分析： 舌红少苔，手脚心热，口干， “阴虚自汗” 黑色 肾。《内经·阴阳应象大论》：“在色为黑， 在脏为肾” 。 “肾风之状，多汗恶风……其色炲” 《内经·风论》 辨证：肾阴虚热。 治法：滋肾清热止汗 。 主方：知柏地黄汤合三甲散 。 2、憋尿手心胀痛案 女，68岁。诉其小便较频，有尿必解，若稍忍不尿，则立觉双手掌心与手腕相连接的部位疼痛，而且胀痛逐渐加重，只要解完小便，其胀痛则随之消失。由于稍有延缓不尿则手掌心胀痛，故不得不频频入厕小便，昼夜如此，每隔1～2小时必须上一次厕所，病已1月余不愈。曾去医院做过多次检查：膀胱未发现任何病变，尿检无任何异常，手掌部位经几次照片亦未发现异常。诊断不明，用消炎、止痛药治疗无效。询其小便色清不黄，小便时并无灼热涩痛感，察其手掌部并无红肿发热之象。舌色淡紫，舌苔薄白，脉细。 “心手少阴之脉……心所生病者……是主脉所生病者，目黄，胁痛，臑臂内后廉痛厥，掌中热痛。”《灵枢·经脉》 分析： 尿 膀胱 肾 水。 手掌心劳宫、手腕神门为手少阴心经与手厥阴心包经所过之部 心 火。 五行相克，水克火。 （ 水饮凌心 ） 辨证：膀胱气化不利，水气凌心，影响经脉。 治法：化气利水。兼通心脉。 主方：五苓散加丹参。丹参入心、肝经。 3、腰痛吐水案 丁某，男，25岁，1978年秋就诊。1978年深秋，患者突发腰痛，痛引背腹，呼叫不绝。病经四日，曾以闪挫性腰痛诊治，服药针刺均未取效。诊见面色淡白，四肢欠温，腰痛拒按，不能俯仰，动则痛剧，伴背腹胀满，腹中辘辘有声，口中频吐清水。询其未曾闪挫。舌苔白滑，脉沉弦。 分析： 频频呕水 水逆 张仲景称之为水逆，“渴欲饮水，水人即吐者，名曰水逆，五苓散主之。”《伤寒论》 《灵枢·胀论》里面讲：“肾胀者，腹满引背，央央然腰髀痛。” 《金匮要略》里面讲：“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺。” 辨证：水饮腰痛 。 治法：化饮 主方：禹功散 合 五苓散。 4、全身疱疹脱皮案 女，50岁，2008年9月就诊。 诉两个月前发热、身痒，在当地医院使用西药治疗。数日后遍身发红疹，起疱、流脓，痛痒不止。旬日间，发展到全身起疱疹，并开始脱皮。遂至省级某医院就诊，诊断为剥脱性皮炎重症，并通知病危。就诊时患者卧于担架上不能活动，四肢、胸腹、颈背部皮肤大面积剥脱，剥脱处可见肉红如血。患者自觉一身灼热疼痛，呻吟不已。伴发热口渴，咳血齿衄，大便秘结。舌红赤无苔，舌面干燥无津，脉数。 分析： 身热、口干、便秘、咳血、吐衄，舌上红赤无苔，干燥无津，很干，赤红色的舌，脉数，这意味着热毒已经深入营血，津液已经大伤，显然是典型的热毒伤阴。 《素问·至真要大论》“诸痛痒疮，皆属于心” 心火 《素问·痿论》“肺主身之皮毛……肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄” ，肺热也是有的。 热伤心肺，肺津不足，所以出现口干，热入血分则有明显的衄血。 辨证：热毒入血分，热伤阴液。 治法：清热凉血解毒，益阴増液 主方：增液汤 合 犀角地黄汤 5、阳虚带状疱疹案 患者男，79岁，2013-2-16来诊，左侧腋窝部带状疱疹疼痛2年余，夜间疼痛明显，不停歇的痛，甚则夜间不能睡眠，在院子里走动，因这样可稍减疼痛，细询问夏天及晒太阳则痛稍差，还有口干，有时腹胀，曾经胸闷，有时口疮。查见左侧腋窝内，向前腋前一带状区域疱疹，红肿，溃烂，渗液。舌暗红，苔白稍厚，脉左沉，右细弦稍沉。 分析： 疼痛日轻夜重、夏轻冬重，晒太阳减轻，活动可减轻——阳气不足。 舌暗红，日久，疼痛——瘀血阻络。 辨证：阳虚血瘀。 治法：温阳活血，通络止痛 方选： 阳和汤、补阳还五汤 6、右足背反复肿痛案 男，82岁，患者冠心病心衰，多次住院治疗。曾有两次右侧足背红肿热痛，诊断为“丹毒（蜂窝组织炎）”经抗炎治疗痊愈。 今年春节过后，又出现右侧足背部疼痛，但是这次不红不肿，感到局部灼热疼痛，查血象也正常，所以不能再诊断丹毒（蜂窝组织炎），尿酸正常，不是痛风。鉴于以前有过，又用抗生素，3天，痛止。出院不到1周，又出现足背部疼痛，2014-3-7再来