AAA腔内治疗对侧腿支接的陷阱及对策昆明医科大附属第一.pptVIP

AAA腔内治疗对侧腿支链接的 陷阱及对策 昆明医科大附属第一医院血管外科 金辉 血管外科发展至今日，随着专业医师的增多及技术水平的提高，越来越多的腹主动脉瘤（AAA）患者获得手术及康复。其中，很多以往不具备传统手术条件的患者由于微创腔内修复手术的应用而得以获救。 然而，很多医生在进行腹主动脉瘤腔内修复（EVAR)手术中常会因主体支架血管对侧腿支的选入受阻。 笔者结合亲历手术的经验教训，总结手术常见陷阱及体会对策交流如下：  1 EVAR 手术 解剖形态方面的适应证和禁忌证 适 应 症  ①近端瘤颈长度15mm; ②近端瘤颈直径26mm, 髂动脉或股动脉直径7mm; ③近端瘤颈成角60。,髂动脉扭曲90 。; ④瘤颈无严重钙化及附壁血栓。 禁忌症  ①近端AAA 瘤颈长度15mm; ②髂外动脉直径6mm; ③近端瘤颈角度60。; ④髂动脉多处硬化或弯曲度90°; ⑤伴有广泛钙化者。虽然随着腔内产品的更新，如顺应性较好的Endurant支架的出现，使目前适应症有所扩大，但特殊的主髂动脉形态仍是限制EVAR 成功率的主要原因。 常见手术中 选择腿支陷阱 腹主动脉瘤瘤体因素 髂主动脉因素 支架选择不当 支架释放不当 瘤体大小、瘤体解剖形态扭曲及瘤壁硬化斑块是常见的陷阱 腹主动脉瘤瘤体因素 腹主动脉瘤瘤体因素 瘤体大时易出现对侧腿支接口飘于瘤腔，加之血流冲击，使导丝不易选进； 局部的瘤体过小会使对侧腿支受压、打不开 瘤体解剖形态扭曲及瘤壁的硬化斑块或附壁血栓可能造成对侧腿支前后成角、倾斜，与相应髂动脉开口方向错位。   瘤体扭曲严重（近端瘤颈与主动脉纵轴夹角较大） 瘤腔过大（横断面、重建图）  局部的瘤腔较小（且受附壁血栓影响致形态欠规整） 髂动脉因素  狭窄 扭曲 髂动脉瘤形成及硬化斑块是另一常见的术中陷阱。EVAR手术中输送入路髂动脉的扭曲、成角是常见的特征，常常引导导丝变化行进方向，严重时可使对侧腿支选入失败；斑块的位置大小常形成特别的血管成角及导入障碍，斑块的移位还可能引起通路的闭塞及通道血管的破裂。 双髂总动脉起始段狭窄  右髂外动脉扭曲严重（前面观）  右髂外动脉扭曲严重（后面观） 支架选择不当  支架的正确选择是腔内修复手术的关键众所周知，但支架的选择尤其支架长度的选择也是对侧腿支选入的陷阱也必须提及。支架过短，对侧腿支飘在瘤体中，会出现瘤体大时的陷阱现象；支架过长可能使对侧腿支憋在主侧的髂动脉或远端未成瘤的腹主动脉里，造成手术中腿支连接困难甚至失败。 支架释放不妥 手术中支架的正确释放是基本要求，但由于对产品的认识程度不同、术前对施治血管解剖及特点的评估不充分，也会造成释放不妥及对侧腿支选入困难——陷阱。如对侧腿支的前后倾斜、扭曲、成角等。 建议及对策 针对瘤体的因素建议  支架选择不当 建议 支架释放不妥建议 针对髂动脉因素建议 ① 影像检查中要细致、准确，对影像资料进行认真分析。正确评估瘤体大小，注意分析支架的对侧腿支打开的位置、空间、局部有无斑块、血栓及其位置。  ② 对于瘤体扭曲、近远端成角、局部形成外凸的，注意分析可能引导形成的对侧腿支的位置改变及是否有选入失败的危险。若有，必须设计补救方案或改变手术方案。  针对瘤体的因 素建议 ① 仔细分析影像检查中髂动脉的扭曲、成角的程度，与盆腔生理曲度是否一致，从多个角度评估扭曲成角是否90度；分析这些因素若有可能影响对侧腿支的选入困难，提前设计纠正困难需要的方案，包括准备不同角度的导引导管 、减少弯度的裸支架等。这中间对力学因素的认知能力及培养非常重要。  针对髂动脉因素建议 ② 对侧腿支选入通道有无斑块及狭窄是手术前及手术中另一个重要关注问题。对侧腿支选入通道有无斑块及狭窄，相应的位置是否会影响输送器的通过，是否会被输送器带动移位（包括边缘挂动及外力挤压）等都是手术中的关注重点及躲避陷阱要素。常常能有效的避免选入失败及并发症发生。  ③ 对于髂动脉瘤形成者，要注意瘤体大小、有无单独的或/和与瘤外因素合成的扭曲、近远端成角、局部形成外凸等。注意分析可能引导形成的对侧腿支的选入失败及局部破裂的危险。若有，必须设计补救方案或改变手术方案，包括如何运用导丝导管选入及是否封堵髂内动脉等。  AAA支架的选择应注意：①腹主动脉的肾动脉开口到双侧髂动脉分支的长度（包括腹主动脉瘤）；②腹主动脉瘤的最大直径及其位置及其强调估计支架对侧腿支打开的位置处的直径；③肾下腹主动脉及动脉瘤的形态、成角可能对支架产生的影响及对位置（特别是对侧腿支位置）的改变； 为避免支架选择不当