嗜麦芽黄单胞菌肺炎1例病例分析课件.pptVIP

病例分析 结核二科 董建春 患者高某某，男，73岁，农民，山东省某某县人。 主诉：咳嗽、咳痰、胸闷喘憋30余年，加重1月余。 病史：患者30余年前开始出现间断咳嗽、咳少量白色粘痰， 伴有轻微胸闷憋气，于秋冬季节加重，每年持续时间大于3月，于 当地诊断为慢性支气管炎，每当病情加重时于当地行消炎治疗后 可缓解症状，30年来很少从事体力劳动。于1月前因受凉后咳嗽、 咳痰、胸闷喘憋较前加重，每日咳痰量约100ml，无发热，未咯血、 咳脓臭痰、粉红色泡沫样痰，无胸痛、心悸，无呛咳、异物吸入 史，无尿少、下肢水肿。能平卧入睡，无夜间憋醒。当地乡医给 予消炎治疗11天（具体不详），效果欠佳，于是到惠民县人民医 院就诊，行胸片检查（未带），考虑慢支、肺气肿并感染。 给予氨溴索60mg ivdripqd 、头孢吡肟2.0ivdripbid 、甲磺酸培氟沙 星0.4ivdripqd、地塞米松5mg+二羟丙茶碱0.25ivdripqd等，治疗8天， 症状缓解后出院。患者回家2天后，咳嗽、咳痰、胸闷症状再次加 重，并出现双下肢水肿，在家曾口服中药（具体不详），症状未 见缓解。为行进一步处理，于2011-03-11日到内二科住院 ，查血 常规：WBC20.5*109/L，NE 18.9*109/L，NE% 92.0%，淋巴细胞比率 2.8%，嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞均为0。HB 125g/L，血小板 133*109/L，ESR103mm/h，肝功示ALT 21U/L，AST 22U/L，电解质 示：Na128mmol/L，Cl 89mmol/L，K 4.9mmol/L，CRP 15.35mg/dl。 肾功：尿素氮16.99mmol/L，肌酐112umol/L。CO2cp 27mmol/L， GLU7.66mmol/L。心电图：窦性心动过速（心率101次/分），偶发 室早。尿便常规正常。 期间给予头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、环磷腺苷葡胺、黄芪、 甲泼尼龙琥珀酸钠等治疗，症状缓解不明显，于2011-03-14日行肺 CT检查：“左肺上叶见大片状灶，呈网格样改变。右肺中叶见一 巨大空洞，最长径约7cm，空洞内壁不规则，空洞内有多个囊腔， 空洞外侧与胸膜联系紧密。空洞周围见大片高密度影，呈网格样， 内见点状钙化。左肺下叶及右肺下叶见多个小片絮状、结节样高 密度灶。”考虑肺结核不排除，于2011-03-16日转入我科。患者发 病以来，睡眠、饮食欠佳，大小便正常，自述较前消瘦，但未 测体重。 查体情况：T 38.5℃，BP 131/83mmHg，老年男性，神志清， 精神差，喘憋貌。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，球结膜无 水肿，口唇轻度紫绀，颈静脉无怒张，右肺中下叩诊浊音，余肺 叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，闻及广泛干湿啰音。心浊音界无 扩大，心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹 平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩痛。听诊肠鸣 音正常。双下肢轻度水肿，双侧肌力正常，巴氏征阴性。 诊断：双肺炎性病变并空洞原因待查 慢性阻塞性肺病并感染 肺源性心脏病 心功能不全 心功能Ⅳ级 原发性高血压 鉴别诊断： 周围性支气管肺癌：周围型肺癌发生空洞以 鳞状细胞癌多见，其次为腺癌和大细胞癌。癌性 空洞特点为：空洞壁较厚，多偏心，外壁呈分叶 状或波浪状，内壁不规则，凹凸不平。肺转移癌 也可形成空洞，但一般多发、薄壁小空洞。可以 行纤支镜、强化CT、痰脱落细胞、肿瘤标志物等 进一步明确诊断。 肺结核：空洞多发生在下叶背段和上叶尖 后段，可能为厚壁或薄壁，大多直径小于3cm， 但纤维厚壁空洞和干酪样空洞也较大。空洞内壁 大多光滑，可有钙化斑,内无液平，如出现液平多 备注 因患者有慢阻肺病史，间断咳嗽、咳痰、胸闷多年，所以患者的症状已经不能作为鉴别诊断的依据，只能通过影像学和实验室检查等来进行鉴别。 提示有继发感染。在空洞与肺门之间有时可见管 壁增厚的引流支气管，周围肺实质和邻近肺野常 有支气管播散性病变。可行PPD、痰菌检查。 肺脓肿：可发生于肺炎后、吸入性、血源性、 肺外蔓延的病变等。吸入性多由厌氧菌感染引起， 气道阻塞引起者多为混合感染，膈下或肝脓肿转 移多为大肠杆菌、粪链球菌、阿米巴原虫等感染， 原发于肺感染形成的脓肿是结核分枝杆菌、肺炎 克雷白杆菌、奴卡菌等感染，血行播散多为葡萄