围手术期镇痛的再认ppt课件.pptVIP

案例分析1 全膝关节置换术后的疼痛： 急性伤害感受性疼痛，75％的患者有比较明显的疼痛 疼痛产生的原因： 手术对骨和软组织的损伤及假体的植入 术后早期功能锻炼 对机体的的负面影响： 带来心理生理损害 活动受限，增加下肢深静脉血栓形成、感染等的发生率 延长恢复时间、增加医疗费用和致残率，降低病人满意度 Vendittoli PA，M akinenP，DroletP，eta1． J Bone Joint SurgAm，2006;88(2):282_289 Bosch C ，Shore BJ，Bhandari R，et aL J Bone Joint Am.2006;88(5):959-963 Peters CL，Shieley B，Eriekson J.J Arthroplasty，2006;21(6 Suppl 2):132_138 案例分析1 镇痛药物 给药途径 使用方法 评 价 选择性 COX2抑制剂 （帕瑞昔布） 静 脉 肌 注 术前1-2h 40mg, 40mg/q12h，至术后3天， 改用口服NAIDs 术前给药发挥抗炎镇痛、抑制外周和中枢敏化作用。 显著改善运动痛； 全程使用可节俭阿片类药物用量，增强止痛作用，减少阿片类副作用； 单独使用控制康复期轻中度疼痛必要时口服阿片药； （排除相关禁忌症如冠脉搭桥术） 阿片类 药 物 PCIA 手术后一般维持72小时 重度疼痛首选药物 全身副反应：恶心、呕吐、瘙痒、排尿困难及呼吸抑制 对运动痛改善不佳 案例分析1 镇痛 药物 给 药 途 径 使用方法 评 价 局麻药 PCEA 0.1％-0.2%罗哌卡因 或0.1%-0.125%布比卡因+10-20 ug/ml吗啡 能有效控制最严重的疼痛，同时改善运动痛； 避免了全身阿片类药物使用及相应的副作用； 低浓度罗哌卡因可以产生明显的“动感分离”，最大程度地减小对运动功能的影响； 硬膜外相关并发症； 有效抑制伤害性刺激向中枢的传导。 膝关节周和膝关节腔阻滞 0.5%%布比卡因或0.5%-0.75%罗哌卡因+1-4mg吗啡+/-糖皮质激素 对运动功能全无影响； 避免了全身阿片类药物使用及相应的副作用； 避免了相关操作并发症 用于关节镜检查或手术后镇痛简单方便 有可能存在镇痛不全或镇痛时间不够（） 股神经阻滞 PCNA 0.1%-0.125%布比卡因或0.2% 罗哌卡因 能有效控制最严重的疼痛，同时改善运动痛； 避免了全身阿片类药物使用及相应的副作用； 与硬膜外止痛相比并发症少且对运动影响更小 有效抑制伤害性刺激向中枢的传导。 案例分析2 患者，男，42岁，腰椎手术后3天，开始感觉到腰腿疼痛, 术后15天，腰腿疼痛加重,不能下床，考虑腰椎间盘突出症术后炎症反应，需及时抗炎脱水治疗,来解除对神经根的刺激. 案例分析2 脊柱外科手术术后疼痛特点： 术前就存在长期慢性疼痛; 手术创伤引起的疼痛; 中枢（脊髓）和神经根并发症 围术期镇痛要求 围手术期持续镇痛 术后早期制动，对改善运动痛要求不高 有效预防和治疗外周及中枢敏化，防治CPSP 案例分析2 多模式镇痛选择： 选择性COX2抑制剂术前1-2小时至术后3天，继以口服剂型至完全康复（排除相关禁忌症） 术前1-2小时加巴喷丁1200mg或普瑞巴林300mg（可选） + PCIA48-72小时，以后视情况口服阿片类药物 +术前使用药物的延续（抗抑郁药和抗惊厥药） 案例分析3 女，78岁，右下肺叶切除手术，术后3天内采用PCA，但术后1月一直胸部疼痛，口服镇痛药效果不佳。 开胸术后疼痛综合征(post-thoracotomy pain syndrome, PTPS)又称开胸术后慢性疼痛（chronic post-thoracotomy pain, CPP） 沿开胸切口持续或反复出现超过2个月的术后疼痛，一般伴有烧灼样或针刺样疼痛、感觉迟钝或具备神经源性痛的特征 开胸术后疼痛综合症逐渐被麻醉医生和外科医生所重视。 案例分析3 开胸手术 创伤大：胸部后外侧切口、前外侧切口或胸部正中切口 术中需要切断多组肌肉和神经，甚至切除肋骨 开胸手术后疼痛的来源： 切口创伤， 术中牵开器牵开肋间时牵拉肋椎关节及肋横突关节韧带和竖脊肌损伤到胸廓内脏器或膈肌—胸痛 牵开或损伤肩胛骨周围组织—肩部疼痛 炎性液体及胸腔引流管刺激膈肌、肺脏和胸膜—胸痛 手术中对肋间神经的损伤是胸痛最主要的原因 Mac Dougall P．Curt Opin Anaesthesial.2008,21：12-15． Karmkar MK, Ho AM . Thorac Surg Clin.2004,14:345-352． 2 传导 对乙酰氨基酚 硬膜外阻滞 局麻 1 转换 NSAIDS COX-2 抑