围手术期镇痛进展ppt课件.ppt

激 活 外 周 神 经 系 统 损 伤 换 频 疼 痛 治 疗 外 周 伤害感受器 递减调制 背角 递增调制 脊丘脑束 后根神经节 外周神经 激活中枢神经系统－脊索 传 导 疼痛 感 知 疼痛信号 传送至大脑 调制 调制 阻断传导 抑制疼痛神经元 消除炎症反应 现代疼痛治疗发展趋势 用药个体化 采用多模式镇痛方法（multimodal fashion） 平衡镇痛： 1. 使用阿片类药物； 2. 减少外周刺激(NSAID’s）； 3. 阻断疼痛传导通路（如神经阻滞）； 加强监测,提供优质服务 多模式镇痛（Multimodal fashion） 与超前镇痛（Preemptive analgesia） 多模式镇痛： 联合应用作用机制不同的多种镇痛药物，采用不同给药途径，获得最佳镇痛效果，最大程度降低药物副作用 超前镇痛 ： 指在伤害刺激作用于机体之前进行镇痛干预，阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导，防止中枢对痛觉的敏化，减弱或消除伤害引起的疼痛。 手术种类及手术范围 疼痛程度 病人状况 经济情况 镇痛方法的选择原则 疼痛治疗的给药方法 口服、直肠栓剂、皮下注射、肌肉注射、静脉单次或连续注射、局部浸润或胸膜腔、关节腔给药、经皮或经黏膜给药、蛛网膜下腔给药、硬膜外腔给药。 PCA（病人自控镇痛）：PCA镇痛可用于静脉止痛（PCIA），硬膜外止痛（PCEA），皮下止痛和蛛网膜下腔止痛。 PCA 传统给药方式缺点 剂量，途径，时间，方法过于机械 患者反馈疼痛信息出现偏差 易镇痛过度或不足 1968年，Sechzer提出按需镇痛概念 1976年，第一台PCA泵问世，是疼痛治疗方法学上的里程碑 近年来，药代，药效动力学和微电子技术发展大大推动了PCA技术 标准的PCA泵一般具有以下特征 一个贮药器 一套输注设备 一个按钮 设置负荷量，单次量，背景量和锁定时间等电子程序 管道连接系统 信息统计 PCA泵介绍 设计过程中加入负反馈控制技术 控制过程 愿望 反应 控制器 药代动力学 药效学 病人 药物浓度 药物作用 其他作用 药物输入 PCA作用途径 静脉（PCIA) 椎管内(PCEA) 皮下 (PCSA) 外周神经 常用药物选择 阿片类： 吗啡，芬太尼，舒芬，布托啡洛， 二氢埃托啡等 非甾体类：可赛风，来比林等 其他：曲马多，氯胺酮，可乐定 局麻药：利多卡因，罗派卡因，布比卡因等 止吐药：地塞米松，胃复安，氟哌啶，欧贝等 药物剂量选择 PCA药物应与脑部受体相均衡，但均衡速率很难根据传统药代学参数进行评估 负荷量：单次给药达到有效镇痛浓度 所需剂量＝背景量＋PCA量 锁定时间：防止药物过量，但不能太长，否则泵入药只能达治疗浓度以下水平 背景泵注：应选择接近群体最低有效镇痛浓度 最大剂量：个体差异大 术后镇痛的治疗原则 临床上应根据病人的年龄,手术种类不同而采取个体化的镇痛方案： ①门诊手术或小手术病人可选择口服镇痛药,如缓释曲马多片或缓释吗啡片。 ②采用连续硬膜外阻滞麻醉手术的病人术后即可选择硬膜外镇痛,如有条件最好选用PCA泵。 ③使用全身麻醉手术病人可选择静脉给药镇痛,最好选用PCA泵。 ④肢体手术后,可选用外周神经阻滞镇痛,最好使用外周神经刺激器定位,以确保镇痛效果。 静脉自控镇痛（PCIA） 优点： 1、具有静脉连续给药的优点，同时当镇痛水平需要变更时，能及时给予小剂量药物的灵活性，满足个体化的需要。 2、病人主动参与疼痛控制与治疗。 PCIA镇痛药的要求： 1、高效，起效迅速，作用时间中等。 2、反复给药无蓄积及药物动力学改变。 3、有较大的治疗窗。 常用药物：吗啡、芬太尼、舒芬太尼、曲马多。 病人自控镇痛——静脉镇痛(PCIA)用药 ? 首次用量 锁定时间(分) 连续给药(mg/h) 吗 啡 0.5-3mg 5-20 1-10 舒芬太尼 0.001-0.002 芬太尼 0.015-0.05mg 3-10 0.01-0.02 曲马多 50-100mg 5-15 10-20 5-10 2-5ug PCA给药时机：目前有两种给药时机。 ①超前镇痛(pre-emptive analgesia)：在手术之前即开始上PCA泵，如全身麻醉联合硬膜外麻醉病人，先行硬膜外置管镇痛，然后全麻诱导。 ②术后镇痛：手术结束病人无痛时(VAS为0-2)连接PCA泵，或手术结束后间隔一段时间病人疼痛明显时(VAS大