《肝移植术中凝血功》ppt课件.pptVIP

肝移植术中凝血功能的调控 解放军第180医院麻醉科 谢平 患者男性，40岁，肝硬化失代偿期，黄疸、肝性脑病、肝肾综合征。 Hb 89g/L、Hct 27%、PLT 54×109/L 间接胆红素 210.6umol/L 直接胆红素 167.8umol/L 肝移植患者围手术期的凝血问题  肝脏通过合成绝大多数凝血因子和清除激活的凝血因子而在凝血过程中发挥着重要作用。肝脏合成的与凝血有关的因子包括：凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII、前激肽释放酶、高分子激肽原）、凝血抑制物（抗凝血酶Ⅲ和抗胰蛋白酶）、促进纤溶因子（纤溶酶原和蛋白C）以及纤溶抑制因子（α-2-抗纤溶酶）等。肝移植患者围手术期肝脏合成功能的变化，导致了各种与凝血相关的因子数量和功能的变化，对凝血产生深远影响 肝移植患者术前的凝血问题 肝移植患者术前的凝血问题主要表现为凝血障碍，这与凝血底物缺乏和凝血因子合成不足有关 。 血小板减少和功能缺陷 血小板减少和功能缺陷 轻到中度的血小板减少症（血小板计数介于50×109/L和100×109/L之间）可见于慢性和急性肝功能不全。在肝硬化患者中，血小板减少症的主要原因是充血性脾肿大导致的血小板在脾内破坏增多。肝脏疾病导致促血小板生成素（TPO）合成减少也被认为是慢性和急性肝功能不全时血小板计数降低的原因。酒精性肝硬化患者血小板计数降低可能还与叶酸缺乏以及乙醇对于巨核细胞生成的直接毒性效应引起血小板生成减少有关 。 凝血缺陷  凝血缺陷 当肝脏受损时，可出现多种凝血因子的缺乏，以因子Ⅶ缺乏出现最早最严重，其次是因子Ⅱ、Ⅹ，即维生素K依赖因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）首先合成减少。当肝功能严重受损时，因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅺ、Ⅻ等的合成也减少。在肝功能衰竭患者，除了存在凝血因子合成减少外，还存在凝血因子的功能缺陷。 凝血缺陷  因子Ⅴ也是一种维生素K依赖性凝血因子，在急性和慢性肝功能不全患者中，其水平均有降低，而且有研究显示在急性肝功能衰竭患者中因子Ⅴ水平与预后相关。 凝血缺陷  通常认为纤维蛋白原只在肝脏合成。在稳定期慢性肝病患者中，纤维蛋白原水平尚在正常范围，而在进展期肝硬化和急性肝功能衰竭患者由于合成减少，其水平明显降低。导致纤维蛋白原降低的原因可能还包括清除加速和血管内凝血消耗。在急性和慢性肝病患者中，均可以见到异常的纤维蛋白分子。 抗凝缺陷 在肝功能不全时，抗凝血酶、肝素辅助因子Ⅱ和α2巨球蛋白水平降低，导致对凝血酶的抑制减弱。由于肝病时合成减少，蛋白C和蛋白S水平降低，同时可能还存在缺乏γ羧基谷氨酸残基的蛋白C和蛋白S。蛋白Z水平在肝功能不全时也降低。由于组织因子通道抑制剂主要在内皮细胞合成，所以在肝病患者中其水平是正常的。 抗凝缺陷 抗凝因子水平降低可以部分弥补由于肝功能不全造成的促凝因子减少导致的凝血酶产生减少的缺陷，而且凝血酶抑制剂的减少可能会促进血栓形成。所以肝功能不全患者存在出血倾向的同时，也存在发生血栓性并发症的风险，例如门静脉血栓形成。但是门静脉血栓形成并非单纯抗凝因子水平降低的结果，门静脉高压，门静脉血流缓慢在发病过程中发挥着重要作用。目前，比较公认的观点是肝病患者同时存在促凝与抗凝缺陷，但促凝缺陷占主导地位，故临床表现为出血和凝血困难。 纤维蛋白溶解系统功能紊乱 除了不在肝脏合成的组织源性纤溶酶原激活剂和纤溶酶原激活剂抑制物-1以外，其余纤溶系统的蛋白质（纤溶酶原、α2抗纤溶酶、富含组氨酸的糖蛋白、因子XIII和凝血酶活化的纤维蛋白溶解抑制物）在肝脏疾病患者中的血浆水平均有降低。血浆组织源性纤溶酶原激活剂在肝功能不全时通常升高，这可能是内皮细胞分泌增加或是病变肝脏清除减少的结果。纤溶酶原激活剂抑制物-1只在肝功能衰竭时才明显升高，在普通肝病患者中仅轻度升高，似乎不能纠正组织源性纤溶酶原激活剂升高的影响。 纤维蛋白溶解系统功能紊乱 通常认为纤溶系统的变化在慢性肝功能不全患者中表现为纤溶亢进状态，相反在急性肝功能衰竭患者中表现为纤溶功能减退，这可能是由于急性肝功能衰竭患者纤溶酶原激活剂抑制物-1显著升高的结果。临床上支持肝病患者存在纤溶亢进的证据有：纤溶酶-α2-抗纤溶酶复合物、纤维蛋白降解产物、D二聚体水平升高。但是这也可能是肝脏清除功能受损导致这些物质积累的结果。 肝移植术中的凝血问题 无肝前期 在无肝前期，主要的手术操作是游离病变肝脏。这一阶段的出血量与患者的术前情况有关，这些情况包括：肝功能不全和肝硬化的程度、既往腹部手术史等。由于肝病患者本身存在凝血功能异常，当患者存在严重的门静脉高压症时，手术难度大，术中出血量大，进一步导致血浆中凝血因子水平降低，加重凝血障碍。在这一