医学病历内涵检查解读课件.pptVIP

住院病志内涵检查总结; 病历是 珍贵的文献资料 诊疗的科学依据 教研的信息源头 司法的法律凭证 医保的原始帐册 医院的绩效体现;一. 主诉部分常见问题;一. 主诉部分常见问题;一. 主诉部分常见问题;与主诉不紧密结合。（扣5分） 主诉:胸闷,气促,反复水肿5个月. 现病史:患者2月25日晚突起头晕,全身湿冷,呼之不应,不伴抽搐,经当地输液等 治疗1小时后苏醒,心电图示“心肌缺血”,次日发现双下肢水肿,凹陷性,后渐行加重,当地治疗(用药不详)效果不显著,后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤,合并主动脉瓣关闭不全.病程中无声嘶,腹痛,发热,咯血等,精神,食欲差,有时夜间不能平卧,睡眠差,小便不多,大便干结,体重稍下降.(体格检查，辅助检查略) 初步诊断:升主动脉夹层动脉瘤,主动脉瓣关闭不全,心脏扩大,心功能IV级.评析详细描述主诉中的症状,是书写现病史的最重要内容之一,本例主诉中有胸闷,气促,但在现病史中无任何记录和描述.其原因不外乎两种,病史中无此内容,主诉书写错误,或现病史遗漏,两者均为错误. ;现病史不能反映疾病的发展变化过程（扣5） 例:某男,2月,诊断“新生儿肝炎” 现病史只写皮肤黄染 大便发白 尿黄50天。 应在此基础上进一步询问: (1)皮肤黄:是否由黄、金黄、褐黄到眼泪黄、 唾液黄 (2)大便黄:是否由黄白、 白、到灰白 (3)小便黄:是否由深黄、 红黄 到黄如染料可染黄尿布 ;现病史不能反映疾病的发展变化过程（扣5分) 主诉:头,颈,背部疼痛1个月,加剧1周. 现病史:患者1个月前无明显诱因出现头颈部疼痛,呈持续性痛,活动后加剧,向腰背部放射,休息可减轻,无呕吐及视物旋转。饮食睡眠二便正常 入院诊断:颈5,6椎间盘脱出症. 评析现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变,诊疗经过等.本例书写病情演变过于简单,缺诊治内容.; 院前重要治疗药物记录不详 主 诉:心前区剧痛,伴心悸,气促3天. 现病史:患者于3天前下午,无明显诱因突感心前区剧痛,伴胸闷,心悸,气促,大汗淋漓,立即 送当地医院,诊断为急性心肌梗死,给予药物处理...在我院急诊室给予低分子肝素,硝酸甘油,吗啡...... 体检检查:T36 C,P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg,发育正常,营养中等,神志清 楚,急性重病容,端坐呼吸,全身皮肤有多处大块瘀斑,青紫色...... 初步诊断:①冠心病,急性广泛前壁心肌梗死,心功能IV级 ②肺部感染. 评析本例为急性心肌梗死患者,入院时病程3天,入院前的治疗情况如何,对入院后治疗,预后有重大关系,尤其是溶栓,抗凝治疗相当重要,故现病史不能仅记录“药物2字,还应详细记录用药时间,药名,剂量.若无法收集到资料,应于溶栓后面加以用药时间,药名,剂量不详.对于抗凝药物也应详细记录,因患者已有出血倾向(皮肤瘀斑).;用药史记录过简,导致入院误诊(三史每项扣1分） 主 诉：腹泻,乏力2周,双下肢水肿1周.(现病史略) 既往史：有慢性粒细胞性白血病史,间断服用羟基脲治疗.(体格检查略) 辅助检查：肝功能结果异常（略）. 入院诊断：①药物性肝炎;②慢性粒细胞性白血病. 诊断依据：①明显消化系统症状;②长期服用羟基脲病史;③肝功能明显异常; ④曾经住本院诊断为慢性粒细胞性白血病. 评 析：本例入院诊断药物性肝炎,认为是长期服用羟基脲所致,但对于用药史记录过于简单,未详细记录其用量,用药时间等.根据入院后病程记录记载,8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病,间断服用羟基脲,近半年停药.住院中经多种检查,最后诊断为病毒性肝炎,慢性,重度,乙型.入院时,如果深入询问用药史,对药物性肝炎至少不会肯定诊断.因此,对于目前诊断与过去用药有关的患者,对于其用药史,一定要详细询问其用量,疗程,停药时间等,并详细记录.当怀疑疾病诊断与某些药物(或毒物等)有关时,可以提出疑诊,不可贸然书写为肯定诊断.须知,病历是具有法律效应的文件,肯定某些(某一)事物为疾病的原因时,需十分慎重,否则会引起法律纠纷. ;遗漏与诊断有关的重要阳性或阴性体征（扣3分） 例:诊