《肺部感染的抗生素治疗》ppt课件.pptVIP

CURB-65 评分系统 Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) Uremia (BUN7mmol/dl, 20mg/dl) Respiratory rate ( 30次/分) Blood pressure ( SBP 90, DBP 60mmHg) Age ( 65岁 ) 该评分系统直接与肺炎严重程度相关， 2分以上需要住院治疗 3分以上需要入住ICU PSI 评分系统 PSI评分系统 该评分与患者死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强 评分系统较复杂，难以快速完成，急诊受限 两种评分系统与患者死亡率 得分 分级 死亡率% 51 I 0.1 51-70 II 0.6 71-90 III 0.9 91-130 IV 9.5 130 V 26.7 　CURB-65 PSI 得分 死亡率% 0 0.7 1 2.1 2 9.2 3 14.5 4 40 5 57 重症肺炎(ICU)的标准 诊断标准：A. 满足一主要标准 B 满足三条次要标准 主要标准 气管插管机械通气 感染性休克，需要血管收缩药物 次要标准 呼吸频率 ≥ 30次/分 PaO2/FiO2 ≤ 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN ≥ 20mg/dl，7mmol/dl） 白细胞减少症（WBC ≤ 4000/ul） 血小板减少症（PLT ≤ 100,000/ul） 低体温（中心体温﹤ 36度） 低血压，需要积极的液体复苏 细菌学检查的评价 门诊治疗者可不行细菌学检查 住院患者应行细菌学检查 根据指征行相应的细菌学检查（后详） 应在使用抗菌素之前采取标本 痰涂片意义很大 细菌学检查结果的判定及意义 细菌学检查的指征 检查指征 血培养 痰培养 尿军团菌抗体 尿肺炎链球菌 抗体 其他 ICU收治的患者 x x x x a 门诊抗菌素治疗失败 x x x 空洞型肺炎 x x b 白细胞减少症 x x 酗酒 x x x x 严重的慢性肝病 x x 严重阻塞性肺病/肺结构破坏性疾病 x 脾缺如（解剖性/功能性） x x 近期旅游史（两周内） x c 尿军团菌抗原（+） x 尿肺炎链球菌抗原（+） x x 胸腔积液 x x x x d CAP的常见致病原 门诊患者 肺炎链球菌 肺炎支原体 （为50岁以下健康成人中最常见致病原） 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒 非ICU-住院患者 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 吸入性细菌 呼吸道病毒 ICU患者 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 G- 杆菌 流感嗜血杆菌 抗菌素治疗策略 分级经验性治疗 注意某些特殊感染的罹患诱因 不推荐针对单一病原体的治疗 推荐强有力的治疗 起病后8小时内用药 抗菌素的选择 –非住院者 １　既往健康，3月内未使用抗菌素者 　　　首选大环内酯类，次选强力霉素 ２　存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，DM，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂， 3月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物） 　　　　ａ．呼吸道喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星７５０ｍｇ） 　　　　ｂ．β－内酰胺类＋大环内酯 ３　在耐大环内脂肺炎链球菌（ＭＩＣ＞１６ｕｇ／ｍｌ）流行区域（耐药率＞２５％） 　　　考虑使用２推荐的药物 抗菌素的选择 –非ICU患者 ａ．呼吸道喹诺酮 ｂ．β－内酰胺类＋大环内酯 两种治疗同样有效， 但应根据患者既往用药历史选择其一 抗菌素的选择—ICU患者 β－内酰胺类（头孢噻肟、头孢三嗪、氨苄西林＋舒巴坦）＋阿奇霉素／呼吸道喹诺酮（青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮＋氨曲南） 怀疑绿脓杆菌感染 ａ．同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的β－内酰胺类（哌拉西林＋三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）＋环丙沙星／左氧氟沙星７５０ｍｇ ｂ．上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋阿奇霉素 Ｃ．上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述β－内酰胺类） 怀疑社区获得性ＭＲＳＡ感染 　　加用万古霉素或者利奈唑胺 静脉/口服的过渡 血流动力学稳定 病情明确好转 能口服且胃肠道功能正常 静脉转口