《呼吸系统临床管理王斌》ppt课件.ppt

小儿呼吸衰竭的临床管理Management of respiratory failure;Signs of Inefficiency呼衰的体征;小儿呼吸衰竭实质;小儿呼吸衰竭的常见原因;影响参与呼吸的器官系统功能的因素; Increasing Workload results in : 作功负荷增大导致 Increased metabolic Need of Respiratory Muscles 呼吸肌的代谢需求增加 Higher Catecholamine Release 儿茶酚胺释放增加 Redistribution of Perfusion to Respiratory Muscles 呼吸肌灌流再分布 Distributive Shock 休克;Clinical Sign of Energetic Failure能量衰竭的临床体征;小儿呼吸衰竭的监测;呼吸系统 气喘 呼气呻吟 呼吸音弱或者无呼吸音 鼻翼扇动 胸壁收缩 呼吸急促、缓慢、暂停 发绀 心脏 心动过缓或极度心动过速 低血压或高血压 毛细血管充盈时间延长;(二)实验室检查：血气指标;呼吸衰竭病情分级;(三)呼吸衰竭的仪器监测;有创监测 定期动脉血样血气分析。 脐???脉插管。 肺动脉插管。;（四）一些监测指标的临床意义;氧合指数（OI，PaO2/fiO2）。衡量氧气交换能力的指标。OI可随fiO2的增加而增大，但在一定程度上，降低了吸入气氧浓度对氧分压的影响，使变化范围减少，一般为430~560mmHg，理论上的最大值为660mmHg。 顺应性（compliance）。有静态顺应性（Cs）和动态顺应性(Cd)。前者是气流消失后单位压力变化时潮气量的变化，反映胸肺阻力；后者则为呼吸运动时单位压力下的潮气量变化，不仅受到胸肺阻力的影响，也显著受气道阻力变化的影响。机械通气时的计算公式为Cs=潮气量/（平台压—呼气末压），Cd=潮气量/（峰压—呼气末压）。;内源性PEEP（PEEPi）。呼气末肺组织恢复功能残气位时，不能恢复至弹性平衡容积，肺组织的弹性回缩力将大于胸廓的弹性扩张力，呼气末仍可存在呼出气流，肺泡压力仍然大于大气压，这部分压力就是PEEPi。一般的呼吸情况下，甚至ARDS患者轻度的PEEPi可以改善换气，不需处理，但哮喘患者和COPD患者无严重换气功能障碍，PEEPi无任何优点，需积极处理。 呼气末CO2分压（PetCO2）:反映肺泡气CO2分压的变化。呼吸频率显著增快时可能采集不到实际肺泡气影响准确性。;小儿呼吸功能维护和替代;（一）临床一般处理----氧疗;（二）纠正内环境紊乱;（三）表面活性物质应用; （四）机械通气：（下部分详述）（五）体外膜氧合ECMO（六）NO吸入 ;机械通气;;;（一）气管插管;（二）机械通气方式;2.辅助通气（assist ventilation, AV）通气量（或压力）由呼吸机决定，但由自主呼吸触发，呼吸频率和吸呼气时间比随自主呼吸变化，可理解为控制模式同步化。也分为容量辅助通气（volume assist ventilation，VAV）和压力辅助通气（pressure assist ventilation，PAV）。;3.辅助/控制通气（A／CV，或A／C）是上述两种通气方式的结合，也分定容型（VA／CV，A／C〕和定压型（P-A／CV,或P-A／C）。自主呼吸能力超过预设呼吸频率为辅助通气，低于预设呼吸频率则为控制通气。预设呼吸频率起“安全阀”作用，有利于防止通气过度或不足，也有利于人机的配合。现代呼吸机多用此方式取代单纯控制通气和辅助通气。;4.间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation，IMV）上述通气方式总的特点是：不管自主呼吸次数多少和强弱，呼吸机皆按预设值（潮气量或压力等），对每次呼吸给予通气辅助，故称谓持续指令通气（ continous mandatory ventilation，CMV）。而IMV的特点则是呼吸机间断发挥通气作用，每两次机械通气之间是自主呼吸，此时呼吸机只提供气量。在自主呼吸期间可加各种“自主性通气模式”。间歇指令通气分容积控制间歇指令通气（VC-IMV，IMV）和压力控制间歇指令通气（PC-IMW）。VC-IMV是传统意义上的间歇指令通气，每次机器输送的潮气量是恒定的，PC-IMV的自变量则是压力。;5.同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation， SIMV）即IMV同步化，特点是呼吸机皆设定一定的触发